多層螺旋CT對DR胸片顯示孤立病灶菌陰肺結核的診斷價值

黎惠如 劉文

(廣州市胸科醫院放射科 廣州 510095)

是否有典型肺部影像學的表現,是菌陰肺結核診斷能否成立的重要依據,對于數字成像(digital radiography,DR)胸片顯示孤立病灶的患者,由于病灶形態孤立,不可能具備典型肺結核多形態的典型表現,所以診斷難度更大。目前,各種文獻對肺結核的多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)表現雖有報道,但絕大部分都是從其多形態方面進行研究。筆者通過本院 2007—2011年的病例總結,對DR胸片顯示孤立病灶的菌陰肺結核的MSCT結果進行分析研究,以提高對MSCT診斷孤立病灶菌陰肺結核價值的進一步認識。

1 材料和方法

搜集我院近3年DR胸片表現為孤立病灶菌陰肺結核180例進行回顧性分析,其中男性108例,女性72例;最大年齡75歲,最小年齡7歲,平均年齡38歲。菌陰肺結核患者均有DR胸片、MSCT等影像資料和臨床資料,包括病史、纖維支氣管鏡、痰涂片、痰培養、結核菌素純蛋白衍化物(tuberculin-purified protein derivative,PPD)試驗及病理結果。菌陰肺結核的診斷標準：(1)至少3份痰標本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性,痰培養觀察6周無結核分枝桿菌生長;(2)符合活動性肺結核病變的胸部X線表現(有或無肺結核臨床癥狀);(3)臨床上可排除其他非結核性肺部疾患[1]。

所有病例均使用Toshiba AQUILION16型CT儀進行掃描。CT檢查時患者取仰臥位,于平靜呼吸狀態下,掃描時屏氣,層厚1mm,使用后處理工作站重建。

搜集以上資料,由本院放射科診斷經驗豐富的2位主治醫師以上醫生獨立分析,記錄所見病灶的部位、形態及影像特點。不一致時相互討論,以得出的一致性結果為準。

本研究對各種檢查方法所檢出的各類征象的陽性例數的比較采用配對χ2檢驗,P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

180例患者進行了DR胸片檢查,表現為結節狀、團塊狀陰影30例;表現為斑片狀影130例;片索狀影20例。在病灶的大致形態上DR胸片與5 mm、1 mm層厚MSCT重建基本一致。DR胸片發現空洞能力較弱,只顯示6例;5 mm、1 mm層厚MSCT重建分別顯示15例、16例。DR胸片顯示邊緣清晰的108例中,5 mm、1 mm層厚MSCT重建分別認可90例、78例(表1)。

3 討論

3.1 肺結核的演變過程 結核分枝桿菌侵入肺組織后早期所引起的基本病理改變是滲出與增殖。當病變進展,可以發生以下改變：(1)干酪樣壞死;(2)液化及空洞;(3)播散。它的愈合可通過以下幾種方式：(1)吸收或僅殘留少量纖維瘢痕;(2)纖維化,部分包繞而形成結核球;(3)鈣化;(4)空洞瘢痕性愈合;(5)空洞凈化[2]。

表1 肺結核孤立陰影180例影像學征象在不同檢查方法中的顯示情況比較

以上是肺結核的演變過程,但由于機體的免疫力、基礎病的存在和細菌的致病力都直接影響著病變的進程和病程的轉歸,因而相應的肺結核的影像學表現也必然是多樣的,這樣就使得肺結核的影像診斷和鑒別診斷有一定難度,所以,雖然胸片常常是被懷疑為肺結核患者必須進行的第一步檢查,但胸片反映的常常是一些直觀的征象,1 mm及5 mm層厚MSCT與DR胸片相比密度分辨率明顯處于優勢,能清晰地顯示微小的病灶和細節,而諸如小空洞、鈣化、衛星灶、播散灶等對結核的診斷常常有很大的幫助。

3.2 對結核活動性判斷有重要臨床應用價值的細節征象 國內伍健林等[3]研究發現在治療前、治療療程結束和6個月隨訪3個階段,肺結核活動性CT征象之一,如“小葉內結節/腺結節征、小葉內網線結構、樹芽征、磨砂玻璃影、液體支氣管征、播散灶”等對結核活動性判斷有重要臨床應用價值的征象的檢出率分別為95.0%、31.7%和1.7%,本組病例中對樹芽征、磨砂玻璃影、樹芽征及腺結節的顯示與其相比明顯偏低,但仍然可以發現對于樹芽征、磨砂玻璃影的顯示DR胸片與5 mm及1 mm層厚MSCT重建有較大差別。活動性征象顯示率較低,與本研究局限于菌檢陰性可能有很大關系,5 mm及1 mm層厚MSCT重建顯示較好的原因,是MSCT的高分辨率及避免了傳統CT部分容積效應的必然結果。MSCT,尤其是層厚較薄時,由于避免了部分容積效應,病灶的邊緣觀察更接近真實,從而可以提供更多的診斷信息,對肺結核的活動性的判斷無疑有較大的幫助。

3.3 空洞 由于空洞壁的厚薄及周圍情況對判斷結核的活動性幫助較大,國內有學者按空洞的形態將結核空洞分為兩型：浸潤空洞和纖維空洞[4]。浸潤空洞周圍以滲出病變為主,多為單發厚壁空洞,空洞內可見液氣平面;纖維空洞周邊以纖維化為主,多為多發薄壁空洞。個別病例可見空洞壁內鈣化,不同類型的空洞治療和愈后也不同,可見空洞的發現對肺結核的診斷和鑒別診斷都有較大的幫助。從表1中可以看出MSCT發現空洞的能力是DR胸片所不能相比的,DR胸片與5 mm及1 mm層厚MSCT重建的差異均有統計學意義;如果考慮到空洞周圍的細節,DR胸片更是明顯處于劣勢,資料中一患者DR胸片顯示密度較均勻,但MSCT顯示空洞與部分鈣化重疊,鈣化的部分容積效應使得空洞的密度升高,而空洞的部分容積效應使得鈣化的密度降低,避免了重疊并且高分辨率的MSCT使得真實情況得以顯現,對病灶的定性起到至關重要的作用。

3.4 衛星灶 對衛星灶的檢出 MSCT有明顯優勢,這首先是由于密度分辨率的關系。DR胸片難以發現密度較低的衛星灶,也可能由于DR胸片重疊的原因,只有避免了重疊的MSCT才對其本來面目得以顯示。國內有學者研究35例厚壁肺結核空洞病例,有34例發現衛星灶[5],顯然比本研究的發現率高很多(30.6%,55/180),這與其所選病例均為空洞肺結核,而本組病例均為菌檢陰性的肺結核有一定的關系。

3.5 肺門或縱隔淋巴結增大 肺結核常常并發縱隔肺門淋巴結增大,這些淋巴結增大一般來自于氣管支氣管淋巴結、氣管右側淋巴結、隆突下淋巴結,但由于重疊的關系,DR胸片不易發現,1 mm和5 mm層厚 MSCT有明顯優勢。DR胸片與 5 mm及1 mm層厚MSCT重建的差異均有統計學意義,而1 mm與5 mm層厚MSCT之間差異無統計學意義。

3.6 病灶內鈣化 在發現鈣化上,1 mm和5 mm層厚MSCT均明顯優于DR胸片,而1 mm層厚MSCT檢查又較5 mm層厚MSCT可多發現一些異常。DR胸片與5 mm及1 mm層厚MSCT重建的差異均有統計學意義,而1 mm與 5 mm層厚MSCT之間差異也有統計學意義。不僅如此,MSCT對鈣化形態的準確顯示對肺結核的診斷也有莫大的幫助,尤其是1 mm層厚MSCT可以較好地解決這一難題,并常常可以排除“部分容積效應”的影響,對鈣化形態的顯示更為真實,從而可以提供更多的診斷信息。筆者在實際工作中,DR胸片曾將一病例診斷為良性腫瘤,后經MSCT檢查發現了典型的環狀鈣化,從而對肺結核的診斷得以確立。

3.7 支氣管擴張 雖然存在支氣管擴張與否對結核診斷的確立意義有限,但它是肺結核的重要并發癥,對它的是否存在作出判斷仍有較大的臨床意義。應用1 mm和5 mm層厚MSCT顯示支氣管擴張明顯好于DR胸片,而1 mm層厚MSCT檢查又更勝一籌。與DR胸片相比,由于MSCT的掃描層厚更薄及無重疊,能發現DR胸片所無法顯示的微小病變。5 mm左右層厚的MSCT重建常常不能顯示不與橫斷面垂直的支氣管是否有異常,而1 mm層厚MSCT不單可以顯示擴張,更可以顯示支氣管內壁情況。所以對胸片表現異常的患者需要進一步影像檢查時,應直接選用1 mm層厚MSCT檢查。另外,支氣管病變的多平面和曲面重建可以彌補傳統高分辨率CT的不足,并且在評價支氣管病變的范圍、特別是狹窄的長度上有用,臨床上還可給纖維支氣管鏡檢查提供路徑圖及觀察治療效果。

筆者認為,MSCT尤其是1 mm層厚MSCT檢查較DR胸片可以提供更多的直接征象(支氣管擴張、小鈣化灶、小空洞等異常),以及更多病灶形態的準確信息。雖然,無論是 1 mm還是5 mm層厚MSCT檢查與DR胸片比較對有一定密度的較大范圍的病灶檢出率無明顯差別,但對縱隔肺門淋巴結增大等隱匿性病變、肺內小范圍的支氣管播散灶等密度差較小的病變,以及由于部分容積效應的影響使得DR胸片不易顯示的病變(如樹芽征、小鈣化、小空洞、輕度支氣管擴張等)的檢出率卻遠遠高于DR胸片。所以對臨床高度懷疑肺結核的患者,尤其是菌陰肺結核的確立應行MSCT檢查,并常規行1 mm層厚MSCT掃描,這樣對肺結核、尤其是菌陰肺結核的診斷和鑒別診斷會有較大的幫助。

本研究關注的是MSCT對菌陰肺結核影像學靜態表現的診斷價值,對動態演變的價值是以后進一步研究的方向。

[1]中華人民共和國衛生部疾病控制司.初治涂陰活動性肺結核病人免費治療管理指南(試行).中華結核和呼吸雜志,2005,28(10)：667-669.

[2]彭衛生,王英年,肖成志.新編結核病學.2版.北京：中國醫藥科技出版社,2003：10-20.

[3]伍建林,路希偉,張競文,等.60例活動性肺結核治療轉歸與隨訪的多層螺旋 CT應用評價.中國臨床醫學影像雜志,2009,20(2)：84-88.

[4]楊鈞,張海青,周新華,等.肺結核空洞的CT表現及病理基礎.中國醫學影像技術,2007,23(12)：1831-1833.

[5]覃杰,單鴻,鄧星河,等.肺結核厚壁空洞的多層螺旋CT診斷.中國介入影像與治療學,2006,3(3)：208-210.