2000—2009年天津市監獄系統在押犯人中結核病患者發現情況分析

傅衍勇 李尚倫 魏文亮 張國欽 鄒逸偉 孫建平 高雪然 張長有 楊德才

(1.天津市結核病控制中心 天津 300041;2.天津市監獄管理局 天津 300100)

結核病是目前全球死亡率最高的傳染病之一,監獄在押犯人是結核病高發人群,其發病率甚至可達同地區普通社會人群的十幾倍、幾十倍[1]。監獄結核病控制不僅涉及犯人的基本健康權利,而且由于結核病犯人的釋放、探監人員和獄警受傳染等原因,結核病也會從監獄內播散到一般社會群體,因此監獄結核病控制工作也影響著整個社會的結核病控制策略實施效果[2]。天津市結核病控制中心自2000年與天津市監獄系統開展合作,在考慮監獄工作特殊性的基礎上,將監獄結核病控制工作納入了屬地結核病防治規劃之中。

1 資料來源和方法

1.1 患者發現 天津市結核病控制中心自2000年開展全市監獄系統結核病主動發現工作,主要采用入監體檢、普查和因癥就診3種方式。(1)入監體檢：由天津市新生醫院(監獄醫院)對每例新入監的犯人進行X線胸部透視檢查,對有可疑肺結核陰影者復查X線胸片;(2)普查：天津市結核病控制中心每年6—7月份對所有在押犯人開展結核病普查工作,對每位犯人進行100 mm X線胸小片篩查,胸小片發現可疑肺結核陰影者復查X線胸片;(3)因癥就診：各監獄醫院對有可疑肺結核癥狀的犯人進行X線胸片檢查。

以上所有疑似患者均采集痰標本,由天津市結核病控制中心參比實驗室進行3次痰抗酸桿菌涂片和1次痰培養檢查。天津市結核病控制中心醫生根據X線胸片和痰菌檢查結果經病案討論后進行確診。

1.2 患者登記 確診的活動性肺結核患者參照天津市結核病防治規劃管理方式進行登記管理,登記卡內容為：一般信息,包括性別、年齡、來源監獄等;癥狀及檢查信息,包括患者結核病相關癥狀、出現癥狀時間、痰涂片檢查和胸片檢查等;隨訪治療信息：包括取藥、檢查、轉歸等信息。

1.3 資料收集 收集2000—2009年監獄結核患者確診登記資料。2000—2009年共確診登記結核患者1811例;其中初治1508例,復治患者303例;涂陰肺結核1502例,涂陽肺結核176例,結核性胸膜炎133例;入監體檢343例,普查 956例,因癥就診512例;男性1780例(98.3%),女性31例(1.7%);平均年齡37.8歲,中位數 37歲;將患者年齡分15歲以下組、65歲及以上組,15～64歲年齡段以10歲為組距分5組,其中25～54歲年齡者 1522例,占84.0%。

1.4 分析方法 所有數據導入SAS 9.13統計軟件,用頻數分布、χ2檢驗等方法進行統計學描述;年度變化趨勢采用趨勢性檢驗[3]。

2 結果

2.1 患者一般情況 2000—2009年,天津市監獄系統共確診登記結核患者1811例,其中涂陽肺結核9.7%(176/1811),涂陰肺結核82.9%(1502/1811),結核性胸膜炎7.3%(133/1811)。各年度患者確診例數見表1。

總的復治比例16.7%(303/1811)。比較各年度患者初復治構成(表2),復治患者構成比呈逐年下降趨勢,由 2000年的 39.0%下降至 2009年3.3%,下降趨勢經統計學檢驗有統計學意義(P＜0.01)。

表1 各年度天津市監獄系統結核病確診患者統計

表2 各年度天津市監獄系統結核病患者初復治構成比情況

表3 各年度天津市監獄系統不同發現方式確診結核病患者的比較

表4 2000—2009年天津市監獄系統結核病患者臨床癥狀在3種發現方式中構成比的比較

表5 胸片顯示病變受累和有空洞肺野數在不同發現方式確診患者中的比較

2.2 患者發現方式分析 就診方式,確診例數和構成比見表3。

2.3 患者臨床癥狀分析 咳嗽、咯痰≥2周、咯血或血痰是肺結核的主要癥狀,具有其中任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者[4]。不同發現方式患者的結核病臨床癥狀構成比見表4。

比較3種發現方式來源的患者主要癥狀情況,如圖1所示。

由圖1看,總體上有咳嗽、咯痰≥2周、咯血或血痰肺結核主要癥狀患者的占有率逐年下降(u=3.67,P＜0.05);由2000年的56.9%下降至2009年的28.4%。分別來看,入監體檢、普查和因癥就診患者的肺結核主要癥狀占有率均呈下降趨勢(入監體檢u=2.89,P＜0.05;普查 u=2.95,P＜0.05;因癥就診u=3.67,P＜0.05)。

圖1 2000—2009年天津市監獄系統不同發現方式確診結核病患者的肺結核主要癥狀占有率的比較

2.4 患者病變累及肺野情況 X線胸片按左右肺分上、中、下6個肺野,患者平均受侵犯肺野數為1.73(1.72±1.05)個,84.5%(1531/1811)患者的 X線胸片顯示病變肺野數為1～2個;8.6%(156/1811)的患者X線胸片顯示有空洞。胸片顯示受侵犯肺野數和有空洞肺野數見表5。

經單向有序數列統計學檢驗,3種不同發現方式病變累及肺野分布差異有統計學意義,而有空洞侵犯肺野分布差異無統計學意義。

2.5 因癥就診患者的就診延誤分析 2000—2009年,天津市監獄系統因癥就診結核病患者共512例。患者就診延誤(從癥狀出現至就診)平均為24.04 d,中位數為 12 d;診斷延誤(從就診到確診)平均為10.00 d,中位數1 d;治療延誤(從確診到開始治療)平均為2.09 d,中位數為0 d。各年度因癥就診患者就診延誤平均天數和中位數見圖2。

圖2 天津市監獄系統因癥就診結核病患者就診延誤時間分析

年度趨勢分析,因癥就診患者平均就診延誤時間呈下降趨勢,由2000年的38.38 d,下降至2009年的8.41 d經檢驗具有統計學意義(u=2.06,P＜0.05);就診延誤中位數也呈現下降趨勢,但經檢驗無統計學意義(u=1.70,P＞0.05)。診斷延誤和治療延誤平均天數的年度變化趨勢不明顯,診斷延誤平均天數2000年19.20 d,2009年13.13 d;治療延誤2000年1.23 d,2009年2.59 d,差異無統計學意義(u=1.88,P＞0.05;u=1.88,P＞0.05)。

3 討論

3.1 監獄結核病控制機制的建立 監獄犯人健康服務通常不由衛生部門負責,而是由司法或內政部門直接垂直管理。2003年世界衛生組織(WHO)歐洲區的調查顯示,22個接受調查國家中,15個國家監獄衛生由司法部門負責,3個國家與衛生部門共同負責,僅4個國家由衛生部負責,且監獄衛生相關部門之間普遍缺乏信息的交流[5]。監獄結核病控制涉及多部門協調,是目前的難點之一。為此,WHO呼吁監獄衛生服務應與國家衛生部門整合,或者至少是密切合作[1,5]。天津市結核病控制中心在2000年起與監獄系統建立合作關系,由天津市監獄管理局進行組織領導,天津市結核病控制中心提供技術支持,將監獄系統結核病控制工作納入天津市結核病防治規劃。每年天津市結核病控制中心和監獄管理局合作開展結核病患者的發現工作,并培訓監獄醫務人員對確診結核病患者進行督導化療管理。經過10年努力,證明該模式對天津市監獄系統的結核病控制工作起到了決定性的作用,是完全符合目前天津市監獄系統結核病控制現狀的工作模式。

3.2 監獄系統結核病患者的發現方式 由于監獄環境特殊,一般人群患者發現方式,如轉診、追蹤等并不完全適合于監獄人群。監獄結核病患者發現方式分為被動和主動兩種方式。被動發現方式指患者出現結核病癥狀后就醫,由監獄醫務人員確診;主動方式包括普查和入監體檢等[1]。在監獄執行結核病DOTS策略的基礎上,采取定期普查和入監體檢的主動發現患者的方法對監獄結核病疫情控制可起到很好的效果[6]。

天津市結核病控制中心自2000年開展監獄結核病控制以來,聯合入監體檢、普查和因癥就診3種方式發現患者。從年度變化趨勢看,普查所占比例逐漸縮小,因癥就診和入監體檢比例上升。這與每年進行了普查,患者主動就醫和醫務人員發現患者能力提高有關。每年定期普查,使得在押犯人中結核病患者能被及時發現和治療,因而關押時間較長的患者中發現的例數減少,發現的患者逐漸以新入監的犯人為主。另外,相比2002年,2004年普查比例有所上升,之后再下降,也可以認為因2003年未開展普查,導致患者在2004年被集中發現所致。也說明了定期普查的重要性。除普查外,天津市結核病控制中心在監獄系統積極開展各項工作,促進監獄系統結核病控制措施的不斷完善,如：對監獄醫務人員、獄警進行系統的結核病防治知識培訓;在監獄中積極開展健康教育工作等,一定程度上提高了監獄系統對結核病控制的重視程度、醫務人員發現結核患者的能力,以及監獄犯人對結核病的認識程度,患者主動就診數量增加[7]。確診患者不同發現方式構成比例的變化,說明監獄結核病控制工作取得了一定成效,也說明在監獄結核患者發現上,還應當堅持在開展年度普查的基礎上重視因癥就診和入監體檢。

3.3 監獄結核患者的發病特征 確診患者中,以男性、青壯年為主,主要因為監獄關押人群中男性居多,大部分年齡在15～65歲之間。且因女性犯人基數小,所以難以進行男女犯人登記率的比較。總體上,有結核病史的患者占16.7%;涂陽肺結核患者中,初治占61.4%,復治占38.6%,高于一般人群中復治患者的比例。這也是目前監獄中普遍存在的一個現象。其原因包括：犯人進監獄前有結核病史的比例要高于一般人群;此外,因監獄管理的特殊性或患者自身原因等造成獄內結核病患者很難規律完成抗結核治療;自服藥和自我醫療現象普遍,也是重要原因之一[1-2]。

患者X線檢查結果絕大部分以侵犯1～2個肺野為主,大部分患者未見空洞。可見監獄中雖然結核病高發,但重癥患者不多見;究其原因,與實施監獄結核病控制措施后,結核病患者被及時確診和治療,病程延誤時間縮短有關。患者痰涂片檢查陽性患者占所有活動性肺結核患者的10.5%,低于一般人群中活動性肺結核患者的涂陽比例。分析其原因：(1)每年多種結核病患者發現方式的開展,使得活動性肺結核患者能較多地在未排菌時期就被發現;(2)監獄關押犯人情況復雜,難以排除犯人因各種原因不配合查痰,或吐痰作弊等行為[2];(3)監督患者留痰的獄警對患者引導不夠,或責任心不強,易導致痰標本不合格等也是造成涂陽肺結核檢出率低的原因之一。因此,在結核病患者發現工作中,還應該加強監獄醫務人員和獄警的培訓,提高傳染性肺結核患者的發展能力。

咳嗽、咯痰≥2周或咯血、血痰是肺結核的主要癥狀。確診結核病患者中,因癥就診和入監體檢患者主要癥狀比例高于普查的患者。具有主要癥狀的患者比例逐年下降,而僅有其他不典型肺結核癥狀或無癥狀的患者比例上升,說明監獄結核病患者發現能力有所提高,更多的患者在癥狀不明顯的早期即可確診。對因癥就診患者,主要癥狀比例降低,其他不典型癥狀比例升高,患者從癥狀出現到主動就診的時間間隔縮短,說明犯人對結核病認知程度提高,監獄醫務人員對結核病發現意識加強。這些改變與監獄結核病控制中采取積極主動的工作不無關系。也與天津市結核病控制中心不定期地對監獄系統醫務工作人員進行全方位培訓,同時開展各種結核病相關知識的健康促進活動有關[7]。

3.4 面臨問題和挑戰 從監獄結核病患者發現方式分析,可以看出入監體檢所占比重逐年上升,而這部分患者中具有肺結核主要癥狀的患者比例相對較高。一方面說明在今后的監獄結核病控制工作當中,入監體檢的篩查工作不能放松;另一方面,監獄犯人來源于各個看守所,說明看守所也是結核病控制的關鍵。看守所隸屬于公安系統,而監獄管理局則隸屬于司法系統,兩者隸屬關系不同,要解決看守所結核病控制首先需要協調合作機制;其次,看守所比監獄更為分散,羈押人員流動性更強,拘押時間短,結核病控制工作面臨更多的難題。由于各種困難的存在,目前天津市各看守所的結核病控制工作還處于摸索階段。同時,監獄犯人高 HIV感染率[1],監獄結核病患者中高耐藥比例,也都是今后天津市監獄結核病控制工作所面臨和需要解決的難題。

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