四家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》情況調(diào)查

張煒敏 洪峰 王海東 何廣學(xué) 郭暉 張秀梅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730;2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206;3.北京結(jié)核病控制研究所 北京 100035;4.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心 北京 102206)

目前結(jié)核病仍然是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,我國(guó)是全球結(jié)核病(TB)高負(fù)擔(dān)國(guó)家,患者數(shù)居全球第二位[1],同時(shí)也是耐多藥(MDR)結(jié)核病患者數(shù)最多的國(guó)家之一[2]。由于肺結(jié)核的傳播途徑難以截?cái)?如果傳染性肺結(jié)核患者沒(méi)有得到早期發(fā)現(xiàn)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制措施不到位、人群聚集場(chǎng)所通風(fēng)不良等,肺結(jié)核一旦發(fā)生,容易造成在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人群聚集場(chǎng)所的傳播。特別在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),醫(yī)務(wù)人員頻繁的暴露,感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高[3]。一些地方開(kāi)展的結(jié)核病感染控制相關(guān)研究也表明,醫(yī)院的結(jié)核病感染控制措施不到位,醫(yī)院將是肺結(jié)核等呼吸道感染疾病暴發(fā)和傳播的危險(xiǎn)場(chǎng)所[4-5],一些地方的機(jī)構(gòu)感染控制措施不到位,醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病感染率和患病率較高[6]。本研究依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病感染預(yù)防控制手冊(cè)》[3],采用《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》對(duì)4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病感染預(yù)防控制調(diào)查,了解結(jié)核病感染預(yù)防控制的實(shí)施情況。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究選取的調(diào)查對(duì)象是4家分布在不同省份,不同類型,不同規(guī)模和級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法 本研究是現(xiàn)況調(diào)查,采用統(tǒng)一的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》[3]對(duì)上述4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查方式有調(diào)查者直接觀察法和測(cè)量法,查閱被調(diào)查機(jī)構(gòu)相關(guān)資料和調(diào)查該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)感染控制的人員。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 將填好的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》[3]采用Epidata 3.1進(jìn)行雙錄入,建立數(shù)據(jù)庫(kù),用SPSS 17.0和Excel進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)一般信息 被調(diào)查的4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)特征見(jiàn)表1。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核病住院床位分別從54到231張不等,平均占總編制床位的33.7%,結(jié)核病觀察床位更是欠缺,只有機(jī)構(gòu)A有占總編制床位數(shù)的34.3%的結(jié)核病觀察床位,其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均沒(méi)有結(jié)核病觀察床位,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全院門(mén)診住院情況及結(jié)核病門(mén)診住院情況詳見(jiàn)表2。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病相關(guān)科室人員配置情況見(jiàn)表3。

表1 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特征

表2 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)及2009年門(mén)診、住院人數(shù)

表3 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病相關(guān)科室人員配置情況(名)

表4 4家機(jī)構(gòu)TB感染控制管理措施的實(shí)施情況(機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù))

2.2 組織管理 組織管理主要包括：建立健全的結(jié)核感染預(yù)防控制管理組織,制定政策、計(jì)劃和預(yù)算,評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)人力資源建設(shè),合理設(shè)計(jì)建筑布局,開(kāi)展健康教育,實(shí)施監(jiān)控和評(píng)價(jià),開(kāi)展科學(xué)研究等內(nèi)容[3]。在結(jié)核病感染控制的組織建設(shè)、計(jì)劃制定及職工培訓(xùn)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均成立了相應(yīng)的結(jié)核病感染控制組織機(jī)構(gòu)或指派人員專門(mén)負(fù)責(zé)感染控制工作,該組織機(jī)構(gòu)由分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo),由感染科的負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)實(shí)施;4家機(jī)構(gòu)都建立了感染控制制度,并有相應(yīng)的書(shū)面的感染控制計(jì)劃或檢查記錄,并且結(jié)核病感染控制計(jì)劃都包括結(jié)核病篩查、咳嗽禮儀和呼吸道衛(wèi)生、獨(dú)立就診區(qū)、個(gè)人防護(hù)、檢查結(jié)果反饋時(shí)間、患者的登記和報(bào)告、治療管理、環(huán)境控制措施的使用監(jiān)測(cè)和維護(hù)、員工感染控制培訓(xùn)和結(jié)核病感染控制計(jì)劃的監(jiān)控等主要內(nèi)容;4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有職工都接受過(guò)感染控制培訓(xùn)。

在感染控制監(jiān)控評(píng)價(jià)方面,只有2個(gè)省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)其機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行過(guò)感染控制評(píng)價(jià),同樣也只有2個(gè)省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)其機(jī)構(gòu)的患者就診檢查流程進(jìn)行過(guò)評(píng)價(jià)。而在結(jié)核病感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中只有1個(gè)省級(jí)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)A)定期開(kāi)展結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià),其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均未開(kāi)展該項(xiàng)工作。這些感染控制監(jiān)控評(píng)價(jià)周期一般是3～6個(gè)月。

在患者的轉(zhuǎn)診、查痰、登記等方面都能對(duì)結(jié)核病患者按照國(guó)家指南實(shí)施直接觀察下短程化療(DOTS)管理,但在宣傳結(jié)核病感染控制過(guò)程中,有1個(gè)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)B)沒(méi)有給所有患者或探視者提供結(jié)核病感染預(yù)防控制宣傳材料。

2.3 管理措施 管理措施是指在診斷治療傳染性肺結(jié)核患者過(guò)程中,通過(guò)采取一系列控制措施防止產(chǎn)生飛沫核,從而降低感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在管理措施方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能做到將門(mén)診確診的傳染性患者、住院確診的傳染性患者、門(mén)診確診的耐多藥患者和住院確診的耐多藥患者與其他人分開(kāi)。而在咳嗽篩查、咳嗽者單獨(dú)候診區(qū)候診、優(yōu)先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、留痰采樣等方面參差不齊,其中采取措施將咳嗽患者與其他人分開(kāi)的和張貼咳嗽禮儀宣傳材料的,在4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中都僅有 2個(gè)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu) A和機(jī)構(gòu) D)實(shí)行(表4)。4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最近10例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者從送痰到治療的平均時(shí)間約為2 d,都采取了縮短患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)停留時(shí)間,各個(gè)機(jī)構(gòu)采取的措施不盡相同,具體措施包含優(yōu)先掛號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、就診卡一卡通、增加服務(wù)窗口、優(yōu)先檢查、患者留痰樣后回家等電話通知這些措施。

表5 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)通風(fēng)情況(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù))

關(guān)于本機(jī)構(gòu)職工的健康管理措施問(wèn)題,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有3個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)職工進(jìn)行體檢,其中2個(gè)(機(jī)構(gòu)A和 B)是每24個(gè)月體檢 1次,另外 1個(gè)(機(jī)構(gòu)D)是12個(gè)月體檢1次,體檢記錄保存在本機(jī)構(gòu)預(yù)防保健科或自己保存。關(guān)于本機(jī)構(gòu)職工患結(jié)核病的記錄,除了1個(gè)無(wú)職工患結(jié)核病記錄的市級(jí)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)C)之外,其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均保存了本機(jī)構(gòu)職工患結(jié)核病的記錄。從有記錄的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的記錄來(lái)看,在過(guò)去5年內(nèi),均有職工患結(jié)核病,3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有6例結(jié)核病患者。這6例患者均是醫(yī)生或護(hù)士,其中護(hù)士5例,醫(yī)生 1例。6例患者的工作年限少則2年,多則18年不等。

2.4 環(huán)境和工程控制 環(huán)境工程控制,主要指對(duì)建筑布局進(jìn)行合理設(shè)計(jì),對(duì)受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境進(jìn)行處理,以達(dá)到降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度[3]。就布局設(shè)計(jì)來(lái)看,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)的門(mén)診、住院病房、實(shí)驗(yàn)室布局設(shè)計(jì)方面,只是在候診區(qū)布局設(shè)計(jì)方面有一個(gè)省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)B)的結(jié)核門(mén)診與普通門(mén)診沒(méi)有分開(kāi),候診區(qū)的患者比較擁擠。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了布局設(shè)計(jì)較合理外,各機(jī)構(gòu)的消毒工作都能合理地進(jìn)行。

而在通風(fēng)方面,盡管4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都裝有通風(fēng)設(shè)備,但是除了4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的候診區(qū)和實(shí)驗(yàn)室均通風(fēng)良好之外,其他有關(guān)通風(fēng)措施,尤其在通風(fēng)設(shè)備的定期檢測(cè)和維護(hù)方面的工作分別只有1個(gè)和2個(gè)機(jī)構(gòu)實(shí)行該措施(表5)。

在利用紫外線燈方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均安裝了紫外線燈,而且有常規(guī)維護(hù)計(jì)劃。在紫外線燈使用方面都注意到了使用安全問(wèn)題,當(dāng)患者在病房時(shí)均不開(kāi)啟紫外線燈。

在環(huán)境和工程控制的其他方面4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能合理地處理醫(yī)用垃圾,也能夠?qū)ι锇踩襁M(jìn)行定期檢查和更換濾芯,以防結(jié)核分枝桿菌的污染和播散。

2.5 個(gè)人防護(hù) 個(gè)人防護(hù)是感染控制的第三層控制措施,是管理措施、環(huán)境和工程控制的有益補(bǔ)充[3]。在結(jié)核病感染控制的個(gè)人防護(hù)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為職工連續(xù)提供結(jié)核病感染預(yù)防控制學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和每年進(jìn)行相關(guān)考試,除了有1個(gè)市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)C)外,其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為工作人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩。雖然有3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為工作人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩,但只有1個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員(機(jī)構(gòu)A)接受了醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)培訓(xùn),因此關(guān)于醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)這方面亟需加大力度實(shí)施。

2.6 健康教育 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均開(kāi)展了對(duì)政府領(lǐng)導(dǎo)宣講結(jié)核感染控制的狀況和開(kāi)展該工作的意義等有關(guān)結(jié)核病感染控制的宣傳活動(dòng),也制作和發(fā)放了有關(guān)結(jié)核病感染控制的布告、宣傳單、小冊(cè)子、影像資料等相關(guān)健康教育資料,并在分診處、候診室、門(mén)診等重要場(chǎng)所顯要位置放置或播放有關(guān)結(jié)核感染控制的宣傳資料,對(duì)就診的患者進(jìn)行有關(guān)結(jié)核感染預(yù)防控制知識(shí)的健康教育。在面向公眾開(kāi)展結(jié)核病感染預(yù)防控制的健康教育活動(dòng)中,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中各有1個(gè)省級(jí)(機(jī)構(gòu)B)和市級(jí)(機(jī)構(gòu)D)機(jī)構(gòu)未對(duì)結(jié)核病患者及公眾開(kāi)展有關(guān)結(jié)核感染預(yù)防控制的健康教育活動(dòng)。

3 討論

結(jié)核病感染控制是結(jié)核病最重要的預(yù)防措施之一,也是國(guó)際上開(kāi)始在全球推行的一項(xiàng)重要的預(yù)防措施[7]。結(jié)核感染預(yù)防控制主要由組織管理和三種控制措施組成,其中,三種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)[3]。

依據(jù)《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》,采用“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表”[3]對(duì)4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病感染預(yù)防控制調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明,組織管理工作在4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施情況良好,均成立了結(jié)核病感染控制管理組織,制定了相關(guān)政策、計(jì)劃,配置了相應(yīng)的人力資源,開(kāi)展科學(xué)研究,但在結(jié)核病感染控制計(jì)劃的監(jiān)控和評(píng)價(jià)、結(jié)核病感染控制的宣傳方面的工作均較滯后,執(zhí)行力度不夠。

管理措施是感染預(yù)防控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié),是環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)措施順利開(kāi)展的基礎(chǔ)和前提。調(diào)查結(jié)果表明在咳嗽篩查、咳嗽者單獨(dú)候診區(qū)候診、優(yōu)先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、留痰采樣這些方面4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況參差不齊,而大量文獻(xiàn)證實(shí),在結(jié)核病感染控制中管理控制是十分有效的措施,應(yīng)給予高度重視并優(yōu)先實(shí)施[3];健康教育能促使人們了解結(jié)核感染預(yù)防控制知識(shí),自覺(jué)采取適合結(jié)核病感染預(yù)防控制的行為和方式,降低結(jié)核分枝桿菌的傳播,減少感染和發(fā)病,但從調(diào)查結(jié)果來(lái)看健康教育情況不容樂(lè)觀,尤其是面向結(jié)核病患者和公眾的結(jié)核病感染預(yù)防控制的健康教育明顯不夠。

環(huán)境和工程控制措施,主要包括醫(yī)療建筑布局的合理設(shè)計(jì)與設(shè)置、通風(fēng)和消毒[3]。比照《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建筑布局設(shè)計(jì)與設(shè)置均較合理,消毒工作也能合理充分地進(jìn)行。但在自然和機(jī)械通風(fēng)方面做得不夠充分,鮮有達(dá)到12個(gè)單位ACH(每小時(shí)換氣次數(shù))的通風(fēng)要求,尤其在通風(fēng)設(shè)備設(shè)施的定期檢測(cè)和維護(hù)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作都需要采取有力措施進(jìn)一步加強(qiáng)。

醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療工作應(yīng)正確采用防護(hù)技術(shù),包括合理使用醫(yī)用防護(hù)口罩、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品,且應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同的防護(hù)用品[3]。調(diào)查中4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本上都能為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩,但缺少醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)和相應(yīng)的佩戴適合性實(shí)驗(yàn),因此關(guān)于醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合性實(shí)驗(yàn)這方面是亟需加大力度實(shí)施的。

參照《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》總體看來(lái),被調(diào)查的4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核病感染控制工作基本上都能較好地進(jìn)行,在結(jié)核病感染預(yù)防控制的計(jì)劃,組織,領(lǐng)導(dǎo)等許多方面取得了很好很大的進(jìn)展,但在計(jì)劃的監(jiān)控和評(píng)價(jià),通風(fēng)措施的使用檢測(cè)和維護(hù),醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合性實(shí)驗(yàn),以及結(jié)核病感染控制的宣傳教育這些方面需要進(jìn)一步采取切實(shí)有效地措施,確保結(jié)核病感染預(yù)防控制工作落到實(shí)處,產(chǎn)生實(shí)效。

另外,本調(diào)查也存在著較大的局限性,樣本量太小,在環(huán)境和工程控制方面的評(píng)價(jià)需要專業(yè)的工程技術(shù)人員按照諸如結(jié)核病感染控制和環(huán)境工程學(xué)的要求對(duì)建筑物、設(shè)施設(shè)備的布局,環(huán)境的通風(fēng)、消毒等實(shí)地觀察測(cè)量和評(píng)估,受目前結(jié)核病感染預(yù)防控制現(xiàn)狀各種條件的限制,無(wú)法保證嚴(yán)格按照《中國(guó)結(jié)核病感染預(yù)防控制手冊(cè)》的要求進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。因此本研究所得結(jié)果結(jié)論外推性有限,僅作個(gè)案參考,希望引起大家的關(guān)注,我國(guó)目前的結(jié)核感染預(yù)防控制工作十分薄弱,關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制問(wèn)題還有許多進(jìn)一步研究的空間。

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