瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死的療效觀察

劉慶 楊蓓

靜脈溶栓治療急性心肌梗死是冠狀動脈血管恢復再灌注的有效治療方法之一。本文總結了使用國產組織型纖溶酶原激活劑(瑞替普酶)與尿激酶對106例AMI患者進行溶栓治療的觀察結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2007年1月至2010年1月收住的106例ST段抬高性AMI患者，期中急性前壁心梗68例(包括前間壁、局限前壁、廣泛前壁)，急性下壁38例(包括下壁、正后壁及右室)。胸痛＜6 h入院者74例，6～12 h者32例。106例患者的診斷標準、溶栓適應證與禁忌證均符合“急性心梗溶栓治療參考方案”［1］確定的標準。所有患者隨機分為瑞替普酶組與尿激酶組，瑞替普酶組57例，男39例，女18例，年齡38～75歲，平均(54.3±7.6)歲;尿激酶組49例，男32例，女17例，年齡35～75歲，平均(51.7±8.9)歲。兩組年齡和性別差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 入院確診后兩組患者均予負荷量的阿司匹林腸溶片及氯吡格雷各300 mg嚼服，以后每天口服阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg。瑞替普酶組先予4000 U普通肝素靜推后再予瑞替普酶10U溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液內5 min內靜推;尿激酶組予尿激酶150萬U溶于100 ml氯化鈉溶液內30 min靜脈滴注。尿激酶組于用藥后12 h用皮下肝素0.4 ml，每12 h一次(連用5～7 d)，瑞替普酶組于用藥后即刻用皮下肝素0.4 ml，每12 h一次(連用5～7 d)。兩組的其他治療(包括ACEI或ARB、硝酸脂類、β受體阻滯劑等)均相同。

1.3 監測項目 胸痛：是否消失或減輕的程度;心電圖：入院時、溶栓開始后 30 min、60 min、90 min、120 min 及每日分別描記一次十八導聯心電圖;心肌酶：分別在起病后6、12、18、24 h檢測。觀察血壓和心率變化及皮膚黏膜、消化、泌尿系統和有無腦出血。

1.4 療效評定 開通率按臨床間接指標判斷［1］。冠脈造影示TIMI血流達3級者為有效開通，TIMI血流＜3級者為未開通。開通時間瑞替普酶組從瑞替普酶靜推完畢后至心電圖抬高的ST段回落大于≥50%的時間。尿激酶組自尿激酶靜滴完畢至心電圖抬高的ST段回落≥50%的時間。

1.5 統計學方法 所有數據均應用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 急性心肌梗死的一般情況見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 溶栓后梗死相關血管的總開通率在瑞替普酶組和尿激酶組分別為68.9%與56.3%。TIMI血流3級血流在瑞替普酶組與尿激酶組分別為49.6%與38.7%，開通時間分別為0.4～2.2 h，平均(0.83±0.54)h，0.9～3.0 h，平均(1.31±0.52)h。以上兩組比較均差異有統計學意義(P＜0.05)。瑞替普酶組血尿2例，牙齦出血1例，消化道出血2例;尿激酶組血尿1例，牙齦出血1例，消化道出血2例，輕度出血率分別為8.8%和8.2%，差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組無過敏反應及腦出血。

表2 兩組患者開通率、TIMI3級、開通時間、出血情況

3 討論

靜脈溶栓是AMI患者的一種積極有效的治療方法，可在最短時間內開通梗死相關的冠脈，恢復缺血心肌的灌注，挽救瀕死心肌和嚴重缺血的心肌，并且能明顯改善預后及降低病死率。AMI再灌注治療后ST段能迅速回落≥50%作為判斷梗死相關血管再通的間接指標［2］，也是一種有效、無創的評價心肌循環灌注及預測死亡率的重要指標［3］，而溶栓后2 h造影顯示梗死血管的TIMI3級血流是血管開通更有效的指標［4］。AMI患者纖溶活性低下，纖溶酶原激活劑抑制劑-1(PAI-1)活性升高，二者失衡［5］。瑞替普酶是纖維蛋白特異性溶栓劑，能選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使之轉化為纖溶酶至血栓溶解。其半衰期為4～8 min，起效快，作用迅速。本研究結果表明：瑞替普酶的梗死血管總開通率及發病＜6 h、6～12 h的開通率，溶栓后2 h造影TIMI3級血流均明顯高于尿激酶組，說明瑞替普酶療效好于尿激酶。但兩者各自發病后＜6 h與發病后6～12 h間溶栓治療的開通率比較，6～12 h組明顯低于＜6 h組，提示溶栓越早血管再通率越高，與文獻報道相似。另外，瑞替普酶組與尿激酶組的開通時間分別為(0.83±0.54)h與(1.31±0.52)h，結果有顯著差異，說明瑞替普酶能盡快開通梗死血管，最大限度地減少心肌梗死范圍，從而保護心功能，改善預后。兩組均無腦出血發生，輕度出血在瑞替普酶組為8.8%，尿激酶組為8.2%，差異無統計學意義(P＜0.05)，說明瑞替普酶是一種安全的溶栓藥。綜上所述，瑞替普酶與尿激酶比較，血管開通率高，開通時間短，出血副作用少，是一種高效、安全的溶栓藥。

［1］葉任高，陸再英．溶栓療法(內科學)．人民衛生出版社，2004：290-294．

［2］ACC/AEA.Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction.Circulation，2004，110：588-590．

［3］Watanabe J Naka muraS SugiurT，et al．Early identification of inpaired myocardial reperfusion with serial assessment of ST segments after percu tan eous trans luminal coronary angioplasty during acute myocantial infarction.Am JCardiol，2001，88：956-959．

［4］王禹，蓋魯粵.老年急性心肌梗死溶栓后補救性冠狀動脈介入治療的臨床研究.中國循環雜志，2005，133：180-182．

［5］張敬一，付琳杰，史文海.急性心肌梗死時纖溶系統的改變與溶栓. 臨床薈萃，2001，16(4)：157．