腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠方法學的研究

馬俊慧 王迎輝

異位妊娠(EP)是婦產科常見急腹癥，也是早孕期孕婦死亡的主要原因之一［1］，如診斷及時、處理正確，可減少患者痛苦，使患者轉危為安。本文旨在評價異位妊娠開腹手術及腹腔鏡術的臨床價值，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2011年7月共收治異位妊娠手術治療患者480例，腹腔鏡手術273例為觀察組，其中輸卵管妊娠267例(流產性120例，破裂型144例，未破裂3例)，卵巢妊娠6例，年齡16～44歲平均26.1歲;開腹手術治療207例為對照組，其中輸卵管妊娠200例(流產性59例，破裂型135例，未破裂6例)，卵巢妊娠7例，年齡17～45歲，平均27.8歲。觀察組與對照組血或尿HCG均為陽性，超聲檢查提示宮內未見孕囊，附件區有大小不等的不均質包塊，部分盆腔有液性暗區，分別有45例和30例患者有一次或二次手術史。體重指數，年齡診斷等差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 排除病例 觀察組排除休克型異位妊娠。

1.3 方法

1.3.1 設備儀器 儀器為德國WOLF公司生產的電視攝影監視系統，30°超廣角直管型硬鏡，操作鞘直徑5.5 mm，以及相應的各種手術器械。

1.3.2 腹腔鏡手術方法 所有患者均采用全麻。麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾，取臍孔正中縱形切口穿刺置入10 mm Trocar，腹腔內壓力保持在11～13 mm Hg，置30°腹腔鏡，分別在左右下腹麥氏點置入10、5 mm Trocar。首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關系。有腹腔內積血的首先吸凈積血，清除凝血塊充分暴露術野。根據妊娠的部位類型，以及患者生育愿望決定手術方式。①輸卵管切除術225例，適用于不需保留生育功能、輸卵管破口較大出血多，或因陳舊型宮外孕組織壞死且廣泛粘連者，用雙極電凝從輸卵管傘端開始沿輸卵管系膜電凝切斷輸卵管至峽部，將切除的輸卵管和妊娠物裝入標本袋中，從左腹操作孔取出。②輸卵管切開取胚術42例，適用于未育，要求保留生育功能，輸卵管間質部或壺腹部妊娠未破裂、流產型或破裂型破口較小出血少的患者。在輸卵管妊娠部位管壁最薄弱處沿輸卵管縱軸電凝切開輸卵管壁1～1.5 cm，如輸卵管已破裂，從破口處向兩端延長切口約3 cm，吸出或鉗取管腔內妊娠產物及血塊后，對輸卵管切緣出血者電凝止血，并局部注射甲氨蝶呤，并用生理鹽水沖洗切口及輸卵管管腔，切口不縫合。對于妊娠部位活動性出血者用無創鉗鉗夾切口兩側輸卵管最長10 min止血，盡量不用電凝止血。術畢用生物蛋白膠噴灑創面。③6例卵巢妊娠行卵巢部分切除術。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

手術時間：術前擬觀察組273例，其中2例因腹腔粘連嚴重，中轉開腹。觀察組手術時間稍長于對照組，是因為取標本用時較長的緣故。兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。

兩組不同手術后患者感染、腸功能恢復、術中臟器損傷及并發病發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。其他結果見表1，表2。

表1 兩組不同手術手術時間、體溫恢復、離床時間、住院天數比較

表2 兩組不同手術后患者感染、腸功能恢復、術中臟器損傷及并發病發生率比較

3 討論

異位妊娠是婦產科常見急腹癥之一，約占婦科急診手術的70%以上。近20年國內外報道，異位妊娠發生率約占妊娠總數的 2%，并呈上升趨勢［2］，且發病年齡趨向年輕化［3，4］。由于異位妊娠滋養葉細胞對種植部位血管的侵蝕和破壞，以及由于妊娠的進展致使腹腔臟器的破裂，可致大出血而危及生命，需要及時診斷和積極治療。隨著診斷水平和人們健康意識的提高，臨床腹腔鏡手術經驗的積累，腹腔鏡技術因其損傷小、恢復快、無明顯瘢痕等優點已經得到臨床醫學界的公認，已成為治療異位妊娠的主要方法而被臨床廣泛的應用，腹腔鏡治療異位妊娠幾乎替代了傳統的開腹手術［4］。

輸卵管異位妊娠的主要臨床癥狀表現為停經、腹痛和不規則陰道流血。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，其中壺腹部妊娠最多，約占78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見［5］。輸卵管妊娠未發生流產或破裂時，臨床表現不明顯，診斷較困難。診斷主要依靠臨床表現、婦科檢查、B超以及β-HCG測定、陰道后穹隆穿刺、腹腔鏡檢查等方法進行綜合診斷。

腹腔鏡手術多采用基礎麻醉加氣管內插管吸入麻醉，患者麻醉后恢復快，不影響腸蠕動，麻醉蘇醒后不影響患者進食。異位妊娠行腹腔鏡手術治療，要求術者有扎實的開腹手術技巧，同時尚需腹腔鏡手術的功底和熟練的器械操作水平以及術者的協調配合，可使其成功率達100%。對于休克的患者，通過氣腹腹內壓的形成，阻止小血管繼續出血且可減少內出血，防止休克加深，可在短時間內完成探查和止血，且對循環和呼吸等干擾較少［6］。

輸卵管切除術為主要手術方式。對于未生育、有生育要求、對側輸卵管已切除或損傷嚴重者，可以開展腹腔鏡下切開取胚術，保留患側輸卵管，同時加用MTX局部注射殺滅殘留的滋養葉細胞，術后檢測血HCG變化直至正常。根據相關文獻報道，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術和開腹手術比較同樣可以獲得好的輸卵管容積及再次宮內妊娠率，特別是術前HCG低，無胚血管搏動，未輸卵管破裂的患者;腹腔鏡手術時視野開闊且清晰，易發現盆腔的其他細小的病灶，術后腸功能恢復早、腹壁切口愈合佳、由于術式切口小，對輸卵管組織損傷小，鏡下操作精細，損傷小，增加保留輸卵管的機率，可減少纖維素的滲出、沉積，從而減輕盆腔粘連。降低再次異位妊娠的發生率。由于異位妊娠患者部分為有生育要求患者，為今后生育創造有利條件［7-9］。明顯提高了患者的生活質量。

腹腔鏡手術診斷和治療異位妊娠是目前治療異位妊娠的首選方法，基本上取代了傳統的剖腹手術［10］?，F對于異位妊娠的治療，趨于采用損傷小、恢復快、手術部位美觀，能保留患側部位功能的各種保守性方法。

［1］羅麗莉，李志凌，胡瑞霞.腹腔鏡早期治療可疑異位妊娠的臨床意義.中國實用婦科與產科雜志，2004，47(1)：47-48．

［2］楊科梓，梁心治，張清學，等.疑難婦產科學.北京：科學技術文獻出版社，2006：38．

［3］曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，1999：1314．

［4］張軍，劉超越，李斌.腹腔鏡手術在婦科急診中的應用.中國微創外科雜志，2003，11(2)：116-118．

［5］樂杰.婦產科學．第7版.北京：人民衛生出版社，2008，1．

［6］姚夢凌，曾艷.特殊部位異位妊娠31例臨床分析 浙江臨床醫學，2007，8(9)：1113-1114．

［7］李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學.北京：人民衛生出版社，2006：12．

［8］史常旭.現代婦產科手術與技巧.北京：人民軍醫出版社，2008：11．

［9］付強.婦科腹腔鏡手術治療急性卵巢腫瘤333例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(5)：299．

［10］王寧寧，黃建昭，謝洪哲，等.輸卵管妊娠腹腔治療51例分析. 實用婦產科雜志，1997，13(3)：143．