腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠方法學(xué)的研究

馬俊慧 王迎輝

異位妊娠(EP)是婦產(chǎn)科常見急腹癥，也是早孕期孕婦死亡的主要原因之一［1］，如診斷及時、處理正確，可減少患者痛苦，使患者轉(zhuǎn)危為安。本文旨在評價異位妊娠開腹手術(shù)及腹腔鏡術(shù)的臨床價值，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2011年7月共收治異位妊娠手術(shù)治療患者480例，腹腔鏡手術(shù)273例為觀察組，其中輸卵管妊娠267例(流產(chǎn)性120例，破裂型144例，未破裂3例)，卵巢妊娠6例，年齡16～44歲平均26.1歲;開腹手術(shù)治療207例為對照組，其中輸卵管妊娠200例(流產(chǎn)性59例，破裂型135例，未破裂6例)，卵巢妊娠7例，年齡17～45歲，平均27.8歲。觀察組與對照組血或尿HCG均為陽性，超聲檢查提示宮內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)有大小不等的不均質(zhì)包塊，部分盆腔有液性暗區(qū)，分別有45例和30例患者有一次或二次手術(shù)史。體重指數(shù)，年齡診斷等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 排除病例 觀察組排除休克型異位妊娠。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備儀器 儀器為德國WOLF公司生產(chǎn)的電視攝影監(jiān)視系統(tǒng)，30°超廣角直管型硬鏡，操作鞘直徑5.5 mm，以及相應(yīng)的各種手術(shù)器械。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)方法 所有患者均采用全麻。麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍孔正中縱形切口穿刺置入10 mm Trocar，腹腔內(nèi)壓力保持在11～13 mm Hg，置30°腹腔鏡，分別在左右下腹麥?zhǔn)宵c置入10、5 mm Trocar。首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關(guān)系。有腹腔內(nèi)積血的首先吸凈積血，清除凝血塊充分暴露術(shù)野。根據(jù)妊娠的部位類型，以及患者生育愿望決定手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù)225例，適用于不需保留生育功能、輸卵管破口較大出血多，或因陳舊型宮外孕組織壞死且廣泛粘連者，用雙極電凝從輸卵管傘端開始沿輸卵管系膜電凝切斷輸卵管至峽部，將切除的輸卵管和妊娠物裝入標(biāo)本袋中，從左腹操作孔取出。②輸卵管切開取胚術(shù)42例，適用于未育，要求保留生育功能，輸卵管間質(zhì)部或壺腹部妊娠未破裂、流產(chǎn)型或破裂型破口較小出血少的患者。在輸卵管妊娠部位管壁最薄弱處沿輸卵管縱軸電凝切開輸卵管壁1～1.5 cm，如輸卵管已破裂，從破口處向兩端延長切口約3 cm，吸出或鉗取管腔內(nèi)妊娠產(chǎn)物及血塊后，對輸卵管切緣出血者電凝止血，并局部注射甲氨蝶呤，并用生理鹽水沖洗切口及輸卵管管腔，切口不縫合。對于妊娠部位活動性出血者用無創(chuàng)鉗鉗夾切口兩側(cè)輸卵管最長10 min止血，盡量不用電凝止血。術(shù)畢用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。③6例卵巢妊娠行卵巢部分切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間：術(shù)前擬觀察組273例，其中2例因腹腔粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開腹。觀察組手術(shù)時間稍長于對照組，是因為取標(biāo)本用時較長的緣故。兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組不同手術(shù)后患者感染、腸功能恢復(fù)、術(shù)中臟器損傷及并發(fā)病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。其他結(jié)果見表1，表2。

表1 兩組不同手術(shù)手術(shù)時間、體溫恢復(fù)、離床時間、住院天數(shù)比較

表2 兩組不同手術(shù)后患者感染、腸功能恢復(fù)、術(shù)中臟器損傷及并發(fā)病發(fā)生率比較

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，約占婦科急診手術(shù)的70%以上。近20年國內(nèi)外報道，異位妊娠發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的 2%，并呈上升趨勢［2］，且發(fā)病年齡趨向年輕化［3，4］。由于異位妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞對種植部位血管的侵蝕和破壞，以及由于妊娠的進(jìn)展致使腹腔臟器的破裂，可致大出血而危及生命，需要及時診斷和積極治療。隨著診斷水平和人們健康意識的提高，臨床腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡技術(shù)因其損傷小、恢復(fù)快、無明顯瘢痕等優(yōu)點已經(jīng)得到臨床醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，已成為治療異位妊娠的主要方法而被臨床廣泛的應(yīng)用，腹腔鏡治療異位妊娠幾乎替代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)［4］。

輸卵管異位妊娠的主要臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道流血。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，其中壺腹部妊娠最多，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見［5］。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、婦科檢查、B超以及β-HCG測定、陰道后穹隆穿刺、腹腔鏡檢查等方法進(jìn)行綜合診斷。

腹腔鏡手術(shù)多采用基礎(chǔ)麻醉加氣管內(nèi)插管吸入麻醉，患者麻醉后恢復(fù)快，不影響腸蠕動，麻醉蘇醒后不影響患者進(jìn)食。異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療，要求術(shù)者有扎實的開腹手術(shù)技巧，同時尚需腹腔鏡手術(shù)的功底和熟練的器械操作水平以及術(shù)者的協(xié)調(diào)配合，可使其成功率達(dá)100%。對于休克的患者，通過氣腹腹內(nèi)壓的形成，阻止小血管繼續(xù)出血且可減少內(nèi)出血，防止休克加深，可在短時間內(nèi)完成探查和止血，且對循環(huán)和呼吸等干擾較少［6］。

輸卵管切除術(shù)為主要手術(shù)方式。對于未生育、有生育要求、對側(cè)輸卵管已切除或損傷嚴(yán)重者，可以開展腹腔鏡下切開取胚術(shù)，保留患側(cè)輸卵管，同時加用MTX局部注射殺滅殘留的滋養(yǎng)葉細(xì)胞，術(shù)后檢測血HCG變化直至正常。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)和開腹手術(shù)比較同樣可以獲得好的輸卵管容積及再次宮內(nèi)妊娠率，特別是術(shù)前HCG低，無胚血管搏動，未輸卵管破裂的患者;腹腔鏡手術(shù)時視野開闊且清晰，易發(fā)現(xiàn)盆腔的其他細(xì)小的病灶，術(shù)后腸功能恢復(fù)早、腹壁切口愈合佳、由于術(shù)式切口小，對輸卵管組織損傷小，鏡下操作精細(xì)，損傷小，增加保留輸卵管的機率，可減少纖維素的滲出、沉積，從而減輕盆腔粘連。降低再次異位妊娠的發(fā)生率。由于異位妊娠患者部分為有生育要求患者，為今后生育創(chuàng)造有利條件［7-9］。明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

腹腔鏡手術(shù)診斷和治療異位妊娠是目前治療異位妊娠的首選方法，基本上取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)［10］。現(xiàn)對于異位妊娠的治療，趨于采用損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)部位美觀，能保留患側(cè)部位功能的各種保守性方法。

［1］羅麗莉，李志凌，胡瑞霞.腹腔鏡早期治療可疑異位妊娠的臨床意義.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，47(1)：47-48．

［2］楊科梓，梁心治，張清學(xué)，等.疑難婦產(chǎn)科學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：38．

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1314．

［4］張軍，劉超越，李斌.腹腔鏡手術(shù)在婦科急診中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，11(2)：116-118．

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)．第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，1．

［6］姚夢凌，曾艷.特殊部位異位妊娠31例臨床分析 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(9)：1113-1114．

［7］李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12．

［8］史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：11．

［9］付強.婦科腹腔鏡手術(shù)治療急性卵巢腫瘤333例臨床分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5)：299．

［10］王寧寧，黃建昭，謝洪哲，等.輸卵管妊娠腹腔治療51例分析. 實用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(3)：143．