出院后康復指導對腦卒中所致肢體癱瘓患者早期康復的影響

陳艷 吳保鑫 孟慶美

近年來，隨著人類社會逐漸步入老齡化，生活水平的不斷提高，老年腦血管病變不斷上升，我國現有腦卒中患者約600萬人［1］，每年新發病在150萬人以上［2］，大約75%患者留有不同程度的后遺癥，在眾多的后遺癥中，以偏癱發生率最高，這大大降低了患者生活質量與人類社會健康發展起了不協調的作用。為了使他們能早日步入社會，生活能夠自理，提高個人生活質量，減輕家人及社會負擔，加強肢體功能鍛煉，應是刻不容緩。由于住院時間縮短及住院費用等問題，肢體康復又是一個漫長而又辛苦的過程，更多的肢體康復訓練是在家庭中完成，康復效果不理想，調查發現，在腦卒中家庭康復治療中，能得到比較規范和系統的康復訓練者僅占7.3%，想訓練又不知如何去做的患者占71.1%［3］。臨床證明肢體康復在發病6月內肢體功能康復最快，2月內最關鍵，而患者不可能一直住在醫院，鑒于種種原因，我們人員商議后，采取讓患者出院后定期來院由負責醫師和護士對患者進行個體化肢體康復指導，5個月后兩組患者比較，干預組患者運動功能部分恢復，日常生活能力顯著增強，負性情緒明顯減少，不良生活方式有所改變，患者自理能力和家屬照顧能力均增強。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2009.9月至2010.3月收治腦卒中患者均有半側肢體功能障礙，其住院天數在14～30 d，出院時均有肢體功能障礙，腦卒中患者均符合1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》［6］公布診斷標準，經顱腦MRI確診，神經內科常規治療，病情特點排除有引起肌張力障礙的其他原因，及既往有運動功能障礙，合并嚴重高血壓，冠心病，重癥糖尿病患者，66例患者隨機分為對照組33例和干預組33例，對照組出院后常規隨訪，干預組出院后定期來院由負責醫生和護士個體化康復指導，來院時間安排為出院后 7 d，14 d，30 d，90 d，120 d，150 d，所有研究對象自愿參加本研究。

1.2 方法 干預組采取Bru6期評定法進行分期［1］。

Ⅰ期：松弛型癱瘓。Ⅱ期：在共同形勢下的活動出現痙攣。Ⅲ期：主動運動后出現僅見于肢體共同運動形式時痙攣增強。Ⅳ期：在共同形成活動外，出現隨意運動痙攣減輕。Ⅴ期：能出現對個別或單獨活動的控制。Ⅵ期：恢復至接近正常活動控制。

根據以上分期，評估患者給予相應康復指導

Ⅰ、Ⅱ期患者：臥位時保持肢體良肢位，活動時先按摩肢體肌肉，被動活動多個關節，主動收縮肌肉，被動活動多關節。4次/日，30 min/次。上肢被動運動：包括肩關節的，內外旋，內外展，直臂上舉前伸，肘關節的屈伸，腕指關節的活動及背屈。下肢被動活動包括：髖關節的屈伸，膝關節的屈伸，踝關節及趾關節的被動活動等。

Ⅲ、Ⅳ期患者：每日上下肢大小關節，肌肉先被動活動，再在協助下主動活動，下肢以正常運動方式進行主動運動［7］，上肢輔助運動協助患者做肩關節的內收和外展，肘關節的屈曲與伸直，前臂的旋前、旋后，腕關節的旋前、旋后，手指的屈伸及手指精細功能的訓練，4次/日，15 min/次。每次活動結束后讓患者在床上坐起15 min，不感疲乏為原則，逐漸過渡到坐于床邊，兩腳踩地，然后站立，兩腿交替逐漸提高患肢肌力，直至患者能承受整個身體的重量。

Ⅴ、Ⅵ期患者：讓患者抬步練習行走，做自己力所能及的事情，如刷牙，拿湯匙吃飯，梳頭擦臉等，在病房內自行行走等。4～6次/d，20 min/次。對照組不分期按常規隨訪訓練。

2 判定標準

兩組在出院后5個月用Barthel指數進行ADL評定，最高分為100分，小于20分為完全殘疾，20～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯。41～60分為中度功能障礙，生活需要幫助。大于60分為良好，生活基本自理。所得資料采用秩和檢驗。

3 結果

兩組患者ADL得分情況見表1。

表1 兩組患者ADL分情況比較(例，%)

4 討論

腦卒中所致偏癱患者逐年增加，為家庭、個人及社會帶來很大負擔，嚴重影響患者的日常生活及生活質量。腦卒中所致偏癱者是腦細胞缺血缺氧造成壞死，而中樞神經系統的可塑性與功能重組是其損傷后功能恢復的基礎，部分神經元的損傷，可能通過臨近完好部位的神經元的功能重組或低級的中樞神經系統部分代償，主要表現為，細胞軸突的再生，樹突的發芽以及觸閾值的改變，即大腦有一定的可塑性［8］，而康復鍛煉能改善肢體血液循環，從而改善腦組織的灌注量，提高局部腦血流循環，促進神經細胞軸突的再生和樹突的發芽，從而使神經運動功能恢復［9］。且有研究表明做好患側肢體的運動訓練，可促進中樞代償功能［10］，這和神經系統的恢復是相輔相承的。表1表示干預組生活功能(ADL)及運動力(Brunnstrom分期)的恢復是顯著優于對照組，提示：出院患者肢體康復訓練由醫生和護士定期指導優于常規隨訪，能有效促進患者的肢體功能康復。

［1］王茂斌.偏癱的現代評價與治療.北京華夏出版社，1990：81-81.

［2］王玉龍，吳向瓊，吳萍，等.康復早期介入是現代康復的特征.中國康復，2003，18(3)：185-187.

［3］陳君，李澤兵.腦卒中康達運動功能評定量表的有效性研究中國康復醫學雜志，2001，16(3)：146-148.

［4］陳君，李澤兵.改良版臨床結局變化量表的有效性研究.中國康復醫學雜志，2004，19(11)：820-823.

［5］郭紅，伊順寧.鄔巧玲等北京市201例腦血管病患者的家庭護理需求.中華護理雜志，2003，38(10)：757-760.

［6］中華神經科學會.腦血管病診斷分類要點神經功能缺損程度的評分標準.中華神經科雜志，1996，29：376-380.

［7］李曉英.Brunnstrom康復訓練程序在腦卒中患者中的應用.井岡山醫學專報，2005，12(4)：90.

［8］Dietrichs E、Brain Plasticity after stroke-implications forpost-stroke rehabilitation.Tidsskr Nor laegeforen，2007，127(9)：1228-1231.

［9］鄭海清，胡昔權，潘三強，等.康復訓練對腦梗死大鼠功能恢復及皮質梗死邊緣區神經細胞超微結構的影響，中國康復醫學雜志，2008，23(7)：605-609.

［10］甕長水，王軍，潘小燕，等.強制性使用運動療法在最低上肢運動標準.慢性腦卒中偏癱患者的療效.中國康復醫學雜志，2007，22(9)：772.