重癥急性胰腺炎的腸內及腸外營養對比研究

張艷 艾來提·米吉提 魯華

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥急性胰腺炎患者52例。

1.2 資料來源 2007年6月至2009年6月新疆醫科大學第一附屬醫院資料完整的SAP病例。

1.3 分組 本研究按照是否接受EN分成EN組(30例)和PN組(22例)。

1.4 納入標準 依據中華醫學會消化病學分會制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標準:根據病史、臨床表現、實驗室檢查確診為急性胰腺炎(AP)的基礎上具備下列之一者:局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;APACHEⅡ評分≥8;CT分級為D、E;診斷為SAP。

1.4.1 膽源性重癥急性胰腺炎(SABP)診斷標準 符合SAP診斷標準，由CT或B超確診的膽道系疾病及膽道形態結構異常誘發的胰腺炎。

1.4.2 酒精相關性重癥急性胰腺炎(ARSAP)的診斷標準符合SAP診斷標準，且發病前12～48 h內有大量飲酒(100 g以上)的病史。

1.4.3 高脂血癥性重癥急性胰腺炎(HLSAP)診斷標準 符合SAP診斷標準，甘油三醋＞5.65 mmol/L，且血清呈乳狀的胰腺炎患者。

1.5 排除標準

1.5.1 不符合納入標準者;

1.5.2 既往有嚴重臟器功能不全病史者。

1.6 儀器設備 所使用的復爾凱螺旋型鼻腸管是荷蘭Nutricia公司生產的一種經鼻-小腸的具有記憶性能的喂養管道，管道長度145 cm，外徑3.3 mm，管壁有多個距離刻度，管道頭部有4個側孔，管道遠端呈螺旋狀，最前端長約23 cm。

2 方法

2.1 營養支持方法 PN組的治療主要包括抑制胰腺外分泌，應用胰酶抑制劑，預防性應用抗生素，糾正水、電解質紊亂，中醫中藥及對癥支持治療等。EN組中7例經手術在空腸上段放置造口管，其余23例采用常規置入法或內鏡輔助予以留置鼻空腸喂養管，并確保喂養管末端位于屈氏韌帶以下約30～40 cm處，即開始行EN。

2.2 觀察項目及指標 檢測比較EN組與PN組入院時、營養支持第7日、第14日的營養狀況指標(體重、血紅蛋白、白蛋白)及常規指標(白細胞計數、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣、轉氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素)。

3 結果

3.1 一般資料 本組患者中男性33例(63.5%)，女性19例(36.5%)，發病年齡19～83(50.2±15.0)歲。

3.2 病因分布 本組患者中膽源性27例(51.9%)，酒精性8例(15.4%)，高脂血癥性 6例(11.5%)，其他 11例(21.2%)，其他的包括外傷性2例，妊娠性1例，其余8例原因不明。

3.3 營養狀況指標 治療后2周兩組患者的血清白蛋白明顯升高，且與PN組有顯著差異性(P＜0.05)。血紅蛋白較入院時有所下降(P＞0.05)，但在EN與PN組間差異無顯著意義。體重則無顯著變化，(見表1)。

表1 營養支持2周后營養狀況指標的變化

3.4 常規觀察指標 治療第14日后兩組患者的血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶較入院時均顯著下降(P＜0.05)，堿性磷酸酶有所降低(P＞0.05)，血鈣則明顯升高(P＜0.05);上述指標在EN與PN組間差異無顯著意義。而EN組白細胞計數、肝功能指標(轉氨酶及總膽紅素)明顯下降，且與PN組有顯著差異性(P＜0.05)，(見表2)。

表2 營養支持2周后常規指標的變化

4 討論

SAP是一種急性全身性疾病，病情兇險，常常出現超高代謝反應和嚴重應激。蛋白質分解、糖原異生和脂肪動員增加，導致機體內環境紊亂，免疫功能低下和營養不良，因此營養支持必須得到保證。腸外營養和腸內營養是營養支持的兩種方式，由于腸內營養符合正常生理，真正實現從門脈系統供給營養底物，又能滿足腸道黏膜的營養需要，因此，腸內營養是解決腸外營養合并的感染與肝臟功能損害的有效手段。

EN在有效維持腸黏膜屏障功能完整性方面具有獨特作用，通過進食、胃管鼻飼或腸內營養等方式，盡早恢復腸道功能，改善腸道屏障，對于SAP的治療及并發癥的預防具有積極的作用［1］。

大量臨床研究表明［2］，腸內營養對胰液和胰酶分泌的刺激，與腸外營養之間無顯著差異，而遠低于經口進食和胃管鼻飼，使胰腺的外分泌功能幾乎處于“靜止”狀態，有利于胰腺的自身修復和血清胰淀粉酶的降低。本文30例SAP在腸內營養期間血淀粉酶、尿淀粉酶均逐漸降至正常，未再有病情的反復波動和血清淀粉酶的升高，說明腸內營養在抑制胰腺分泌和保護胰腺的自身修復方面，具有與腸外營養相同的優越性。

決定EN的營養配方主要考慮患者胃腸道吸收主要營養素的能力、全部營養素的需要量和患者水電解質的限制情況。由于SAP患者大多有高血糖，蛋白質分解嚴重。本次研究中52例SAP患者均伴有不同程度的低蛋白血癥，體內儲存的谷氨酰胺嚴重消耗，故營養液中應減少碳水化合物的含量，而增加脂肪、蛋白質、谷氨酰胺的含量，并適量補充短鏈脂肪酸、支鏈氨基酸和鋅等。本組結果顯示，EN組和PN組患者中高血糖的發生率分別為86.67%(26/30)、90.91%(20/22)，總發生率為88.46%(46/52)，而52例SAP患者多數伴有不同程度的低蛋白血癥，發生率達76.92%(40/52);經EN支持給予半要素飲食后，血清白蛋白等反映機體營養狀態的參數獲得明顯提高，且與PN組間有顯著差異性(P＜0.05)，血糖也能夠得到較好的控制。

多數SAP患者有不同程度的肝功能損害，長時間的PN可能會加重肝細胞損害，并造成肝內膽汁瘀積［3］。然而部分在病程初期就能成功地過渡到EN患者，其肝功能均能在較短的時間內恢復至正常范圍。本文資料通過一些肝功能指標的測定，轉氨酶及總膽紅素明顯下降，且與PN組間有顯著差異性(P＜0.05)，在一定程度上可說明EN在改善患者肝功能方面確有其優越性。

5 小結

5.1 EN組較PN組能更好的改善SAP患者的營養狀況。

5.2 患者條件允許的情況下，適時實施EN是安全有效的。

［1］McClave SA，Chang W K，Dhaliwal R，et al.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the literature.J Parenter Enteral Nutr，2006，30(2):143-156.

［2］Eckerwall G E，Axelsson J B，Andersson R G.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical，randomized study.Ann Surg，2006，244(6):959-965.

［3］Makola D，Kren IJ，Parr IC，et al.Efficacy of enteral nutrition for the treatment of pancreatitis using standard enteral formula.Am J Gastroenterol，2006，101(10):2347-2355.