循證護理對恢復期精神分裂癥患者服藥依從性的應用研究

王艷梅 鄭愛民

循證護理是以有價值、可信的科學研究結果為依據，提出問題，尋找實證，運用實證對患者實施最佳的護理［1］。護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與其臨床經驗及患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策的依據［2］?；謴推诰穹至寻Y患者服藥依從性差是造成疾病復發的主要因素，提高精神分裂癥患者的服藥依從性，是降低疾病復發率、延緩精神殘疾、促進康復的有效手段。筆者采用循證護理模式，探討改善恢復期精神分裂癥患者服藥依從性的護理對策，提高患者服藥依從性，縮短治療周期，降低復發率，促進患者精神康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年8月～2010年6月在我院七個病區住院的恢復期精神分裂癥患者160例，其中男114例，女46例。入組標準:(1)符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版(CCMD－3)精神分裂癥的診斷。(2)意識清楚，自知力大部分恢復，陽性癥狀基本控制，殘留陰性癥狀不影響交流。(3)能完整表達自己的感受。(4)文化程度為初中以上畢業。(5)年齡為18～65歲。(6)無軀體及器質性疾病。(7)病程≥2年，住院時間超過2個月，簡明精神病評定量表(BPRS)總分≤30分。將入選的160例患者隨機分為對照組和觀察組，每組80例。觀察組年齡18～60歲。已婚32例，未婚41例，離異7例。文化程度:初中46例，中專或高中28例，大專及以上6例。病程2～18年;對照組年齡19～65歲。已婚30例，未婚44例，離異6例。文化程度:初中42例，中專或高中30例，大專及以上8例。病程2～25年。兩組患者在年齡、病程、BPRS總分、文化程度、婚姻方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用精神科常規治療與護理方法對患者進行抗精神病藥物治療及指導。觀察組則在常規治療的同時依據循證護理路徑對患者服藥依從性進行干預。

1.2.2 (1)采用自制服藥依從性調查問卷，問卷經有關精神科專家評議，具有一定的信度和效度。依從性評定方法采用直接觀察和詢問相結合的方法，分別于患者入組時、入院2個月、出院時各評定1次。服藥依從性評定標準:①不依從服藥:指經常拒藥或藏藥、拒絕治療，說服后不能改正，需強制下進行。②部分依從服藥:指患者被動接受治療或偶爾有拒藥、藏藥、說服后能改正。③完全依從服藥:指患者能主動接受治療、按時按量服藥。(2)采用BPRS量表評定兩組患者的病情［3］。調查和評議由精神科臨床工作6年以上，使用量表2年以上，并經培訓合格的主管護師、主治醫師完成。

1.3 統計學方法 采用PEMS 3.1統計學軟件對兩組患者入院時、入院2個月、出院時BPRS評分采用重復測量資料方差分析，平均住院時間采用兩獨立樣本近似t檢驗，入院時、入院2個月、出院時服藥依從性采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 循證護理實施

2.1 成立循證護理小組 由1名副主任醫師、1名副主任護師把關，組員由護士長、主管護師等8人組成。觀察組在常規治療的同時依據以下循證護理步驟:尋找臨床實踐中的問題、收集證據、評估證據、結合臨床實際選擇最佳證據與患者共同制定切實可行的循證護理措施、檢測實證結果。

2.2 確定問題 通過自制服藥依從性問卷調查，收集分析影響恢復期精神分裂癥患者服藥依從性的因素，發現并確定問題:(1)患者對自身疾病知識缺乏。(2)大部分患者對服藥依從性的重要性、必要性認識不足。(3)患者對抗精神病藥物知識掌握不全面。(4)患者出現不同程度的藥物不良反應。(5)部分患者遲鈍致主動性差。(6)部分年輕患者怕影響結婚、生育等。(7)護士對患者缺乏有效的健康教育。(8)其他原因(如忘記服藥等)。

2.3 查閱資料收集證據 在取得以上調查結果的基礎上，圍繞上述問題應用計算機網絡在中國期刊全文數據庫中進行檢索，根據提出的問題確定檢索的關鍵詞及到資料室查閱雜志和有關書籍，找出相關資料。以“恢復期、精神分裂癥、服藥依從性、護理對策”為關鍵詞，在文獻中檢索到符合納入要求、設計合理的文獻共28篇，評價者對試驗的方法學質量及納入標準的恰當程度進行了評價，對資料進行了提取，分析各試驗干預措施的差異，當資料允許時計算出合并結果。28篇文獻中，評價為1級證據9篇，2級3篇，3級4篇，4級10篇，5級2篇。取得了恢復期精神分裂癥患者服藥不依從的循證證據，多數文獻認為與以下因素有關:(1)患者對疾病的認識有偏差，認為病好了就不需要服藥。(2)藥物的某些副作用，如嗜睡、大腦反應遲鈍、目光呆滯、胃腸功能紊亂、排尿困難、心悸、頭暈及惡心等，影響患者服藥的依從性。(3)患者每天都吃藥感到厭煩，拒絕服藥。(4)怕損害內臟器官。(5)怕社會歧視。(6)怕影響婚姻。(7)怕變傻等。(8)護理人員的行為、服務態度、技術水平亦是影響服藥依從性的因素之一。

2.4 評價證據、制定護理措施作循證觀察 將收集到的證據結合患者特點和臨床實際，整理歸納出指導護理實踐的方法，對上述所有相關的研究系列文獻進行評審，如科研設計的嚴密性，結論的有效性、實用性，科研受到的限制等。通過評審獲得最佳研究實證，并與影響患者服藥依從性因素、以往的護理經驗、患者的個體需求相結合，與患者共同制訂切實可行有效的護理計劃，提出護理措施，獲得最佳護理方案，并組織護理人員對循證所得最佳護理方案學習后再臨床應用。在循證護理過程中，護理措施除應用經驗護理模式實施的常規措施外，注重于證據提供的措施實踐，如參與醫療干預［4］，與醫師探討用藥的合理性，減少副作用的發生，減輕患者痛苦，從而提高患者服藥依從性。通過調查結果與文獻循證證據基本相符，我們制訂了以下適合我院精神分裂癥患者服藥依從性的護理對策，對80例患者進行循證護理干預。

2.4.1 建立良好的護患關系 培養護士具備精神科專業知識和良好的職業道德，根據不同的病情采取不同的接觸方法。在接觸過程中要親切熱情，耐心細致，積極主動，了解患者的個性，掌握其動態需求［4］，使患者對護士產生信任感，從而提高服藥依從性。

2.4.2 講解疾病知識 在了解患者背景資料的基礎上，采取集體、小組或個別指導的形式面對面交流，并采取專題講座或團體討論法，由責任護士負責實施，每周1次，同時在病區走廊、接待室、活動室、陪護病房懸掛精神分裂癥的健康教育資料，以供患者閱讀。對依從性差的患者，可為其反復講解宣教內容，強化記憶，增強自控力，調動患者的主動性，使其自覺配合治療。

對于認為自己病已痊愈不需要再服藥的患者，應耐心勸導，使其懂得目前的癥狀消失只是在藥物作用下掩蓋了表面現象，實際上并沒有根治，如果不繼續服藥，疾病就有可能復發。向患者講明精神病復發后的嚴重性，幫助患者認識到精神疾病是一種病程長、復發率較高的疾病，要控制疾病復發，重要基礎在于長期維持治療，協助患者自覺遵醫囑服藥。

2.4.3 采取有的放矢、耐心細致地解釋 結合典型病例現身說法，選擇服藥依從性好、復發少、預后好的患者為正面典范，選擇藥物依從性差、病情常復發、預后差的患者為反面典型作現身說法，讓患者主動堅持服藥。耐心回答患者長期服藥一般不會引起內臟器官危害，臨床化驗及其他檢查均可檢測藥物是否對內臟器官有危害，一旦發現肝炎，及時停藥也能逐漸恢復。通過心理護理后患者杜絕了曾將藥物含在口里，到廁所里吐掉的情況，可以放心地吃藥。

2.4.4 進行藥物知識宣教 教育應以患者主動配合提高療效為重點。針對患者的病情特征給患者講解所用藥物對治療的作用，在服藥之前告知患者藥物對治療的重要性，服藥后可能會出現的不良反應，及預防和減輕這些不良反應的方法。對因服藥后出現不良反應而不愿服藥的患者應正確解釋引導，向其宣傳精神藥物治療的特殊性。向他們講明服用抗精神病藥物不會變傻，更不會變成植物人，樹立堅強的生活信念和戰勝疾病的主動意識，消除患者顧慮。

2.4.5 進行藥物治療監督與指導 嚴密觀察服藥情況并記錄［5］，護士與患者接觸的時間最多，在治療過程中出現的各種不適和軀體癥狀，都應考慮是否與抗精神病藥物有關，一旦出現明顯的藥物副反應，護士須立即報告醫師，及時調整藥物和治療副反應，同時，給予患者心理支持，告知藥物副反應經調整用藥和治療后會減輕或消失，減輕其緊張和逃避心理，提高服藥依從性。

2.4.6 認知療法 認知性心理治療有助于鞏固患者的服藥依從性。通過改變不恰當的認知方式，可以達到改善患者情緒和行為障礙的目的。主動了解患者的心理狀態，指導患者正確對待及處理生活中難免存在的問題，教會自我調節與自我控制不良情緒的方法，對于提高其服藥依從性有很大幫助。

2.4.7 發揮家庭和社會支持系統作用 針對性的對患者家庭成員進行社會心理精神衛生知識的宣教。使家庭成員對患者理解、支持、關懷、疏導和鼓勵，使患者享受到親情和溫暖，為患者的康復提供良好的家庭氣氛和環境。向社會積極普及精神衛生知識，提高全社會對精神疾病的正確認識，患者單位、同事、鄰居等給予支持、同情，不歧視患者，適當解決患者的工作、經濟生活等問題使患者消除顧慮，堅持維持服藥治療，鞏固療效，早日回歸到社會和家庭。

3 結果

3.1 兩組患者BPRS評分的比較(表1)

表1 兩組患者BPRS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者BPRS評分比較(±s，分)

組別 例數 入院時 入院2個月 出院時觀察組對照組F值P 80 42.86 ±6.34 24.07 ±6.12 22.80 ±5.86 80 43.13 ±5.46 28.34 ±6.87 25.21 ±7.52 13.18值＜0.05

3.2 兩組患者平均住院時間比較(表2)

表2 兩組患者平均住院時間比較(± s，d)

表2 兩組患者平均住院時間比較(± s，d)

組別 例數 住院時間＜0.05觀察組對照組t'值P 80 68.48 ±9.71 80 79.51 ±7.19 8.17值

3.3 兩組患者服藥依從性評定情況比較(表3)

表3 兩組患者服藥依從性評定情況比較(例)

4 討論

在精神分裂癥的治療中，藥物治療起關鍵性作用［6］，精神分裂癥患者對治療的不依從或部分依從是導致患者復發和再住院的最主要因素。依從性是指患者對醫囑、護囑、指導的服從或遵守，充分的依從應該是指患者完全服從醫囑用藥及護理，并產生與藥物有關的作用。精神分裂癥患者由于其疾病的特殊性及藥物所產生的副作用，其依從性顯著低于軀體疾病患者。因此，如何提高精神分裂癥患者依從性是臨床護理工作面臨的實際問題，也是精神科護理研究的重要課題之一［6］。循證護理是整體護理的深化，是臨床護理的重要組成部分，尤其對恢復期的患者更為重要，循證護理以客觀證據為主，強調以臨床護理經驗為基礎，以最佳證據為指導，將護理研究和護理實踐有機結合，使護理真正成為一門以研究為基礎的專業，避免了護理工作的盲目性和主觀性，使護理活動有證可循，有據可依。將循證護理模式運用于提高恢復期精神分裂癥患者服藥依從性的護理過程中，充分利用現有資源實施護理干預，增強患者對疾病的認識，提高患者服藥依從性，降低復發率，從而提高患者的生活質量。同時吸收醫師參與患者循證護理的全過程，對提高患者的生活自理能力以及精神癥狀的改善、預防精神疾病復發具有重要意義。

5 結論

本研究表3結果顯示，通過循證護理干預后患者服藥依從性顯著提高;由表1可見，入院2個月后觀察組病情恢復程度明顯優于對照組，P＜0.05，與同時間服藥依從性的評定結果一致。觀察組平均住院時間明顯短于對照組，因對照組患者服藥依從性相對較差，迫使患者住院治療時間延長，將循證護理應用于恢復期精神分裂癥患者服藥依從性的干預，是一項有效的護理方法。作為一種依據科學證據為基礎的最理想的臨床護理實踐活動，通過對大量文獻、資料進行收集和系統評價，找出科學的證據，結合患者個體實際情況，合理應用于每例患者身上，最大限度地滿足了患者的需求，提高了精神分裂癥患者服藥依從性，縮短了住院天數，減少了住院費用，減輕了患者的經濟負擔。提高患者服藥依從性，可以促進精神疾病康復，降低復發率、減少再住院率，延慢衰退，提高了患者的生命質量，取得了良好的社會效益和經濟效益，臨床具有一定實用價值，值得借鑒和推廣，同時，實施循證護理過程中，需要查閱大量文獻，有利于豐富自身專業知識，提高護理技能，調動護士學習的積極性［7］，在人力資源許可的情況下，應大力推廣循證護理方法。

本研究剛剛起步，人力資源偏少，有待于進一步完善。護士的綜合素質和護理理念尚待提高和轉變。盡管采取了一定的護理措施，但仍有部分精神分裂癥患者依從性差，反映研究過程中社會功能狀況的評定尚未成熟，有待于在今后的臨床護理工作中進一步探討。

［1］張美霞，化前珍，張美榮.論系統方法在循證護理中的應用及影響［J］.現代護理，2004，10(1):89.

［2］高 莉，徐貴霞.循證護理在臨床護理實踐中的應用［J］.實用醫學雜志，2003，19(2):217 －218.

［3］張明園主編.精神科評定量表手冊［M］.第2版.長沙:湖南科學技術出版社，1998:94－101.

［4］杜延明，吳玉秋，陶鴻飛.精神患者健康教育需求調查及對策［J］.齊魯護理雜志，2005，11(7A):774.

［5］邢改書，關恒永，張躍蘭，等.影響住院精神分裂癥患者依從性的有關因素研究［J］.中國民康醫學雜志，2003，15(12):713－715.

［6］沈漁邨主編.精神病學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:605.

［7］張心平，余清蘭.循證護理在宮頸癌術后化療中的應用［J］.齊魯護理雜志，2010，16(4):96 －97.