預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)腫瘤患者PICC置管后非計(jì)劃拔管的作用

周紅芳 汪新菊

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)非計(jì)劃拔管是指由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管功能喪失，患者預(yù)定的治療方案尚未結(jié)束，不得已而拔出導(dǎo)管包括因?yàn)橐馔膺^(guò)失而拔管［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者因?yàn)镻ICC并發(fā)癥而拔出導(dǎo)管的比例達(dá)到 32.8 ～ 40.7%［2，3］。非計(jì)劃拔管增加了患者精神上的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也存在護(hù)患糾紛隱患。我們對(duì)我科2006年1月～2007年12月留置PICC導(dǎo)管的96例腫瘤患者中發(fā)生非計(jì)劃拔管的病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。對(duì)2008年1月～2009年12月留置PICC導(dǎo)管的96例腫瘤患者采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的方法進(jìn)行干預(yù)，有效降低了PICC非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧總結(jié)2006年1月～2007年12月，在我院住院化療的腫瘤患者行PICC置管96例，其中男52例，女44例。年齡28～83歲，平均47歲。小細(xì)胞肺癌28例，乳腺癌41例，腸癌27例。選擇2008年1月～2009年12月在我院住院化療的腫瘤患者行PICC置管96例，其中男51例，女45例。年齡26～82歲，平均48歲。小細(xì)胞肺癌26例，乳腺癌42例，腸癌28例，兩組在年齡、性別、疾病診斷方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選用材料 均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜4 Fr型PICC管，導(dǎo)管長(zhǎng)度為60 cm，導(dǎo)管末端連接英國(guó)ICU公司生產(chǎn)的單腔可來(lái)福接頭，穿刺點(diǎn)均用康樂(lè)保公司生產(chǎn)3 M無(wú)菌貼膜覆蓋。

2 方法

由本科室PICC小組成員專門(mén)負(fù)責(zé)置管操作和導(dǎo)管維護(hù)，對(duì)照組PICC置管的腫瘤患者常規(guī)進(jìn)行告知、護(hù)理及出現(xiàn)并發(fā)癥后對(duì)癥處理，干預(yù)組在此常規(guī)告知、護(hù)理的基礎(chǔ)上采取以下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施。

2.1 做好患者的心理護(hù)理 腫瘤患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、絕望等負(fù)性情緒，這些情緒反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的行為異常，造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生［4］，因此應(yīng)重視患者的心理護(hù)理，護(hù)士應(yīng)多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中擔(dān)心的事，并例舉成功病例，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。充分理解患者，盡量滿足患者的合理要求，使患者積極配合治療和護(hù)理，必要時(shí)采取分散注意力或音樂(lè)療法，聽(tīng)音樂(lè)是一種無(wú)創(chuàng)性護(hù)理干預(yù)，它有助于患者的康復(fù)，解除應(yīng)激對(duì)人引起的身心反應(yīng)，降低興奮水平，增進(jìn)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定機(jī)制，改變患者的負(fù)性情緒［5］。

2.2 做好患者的健康教育工作 (1)入院教育。根據(jù)不同的化療方案，幫助患者了解有關(guān)PICC的適應(yīng)證及并發(fā)癥的預(yù)防，講解留置PICC導(dǎo)管的維護(hù)及自我護(hù)理知識(shí)，緩解患者的緊張情緒，確保化療計(jì)劃順利完成。(2)出院教育。出院前由PICC專職護(hù)士為患者講解留置PICC導(dǎo)管可能遇到的問(wèn)題，解決方法，聯(lián)系方式，使其出院后能對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性的維護(hù)，從而達(dá)到延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的目的［6］。

2.3 控制并發(fā)癥的發(fā)生 遵循無(wú)菌操作原則是控制PICC置管感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎等的有效措施［6］。

2.3.1 預(yù)防感染 感染原因可能因患者出汗或洗澡致敷貼潮濕未及時(shí)更換，患者家屬自行更換敷貼無(wú)菌操作技術(shù)不合格或護(hù)理操作不規(guī)范所致。置管護(hù)士是經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格的人員，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，所需用品均當(dāng)日消毒，對(duì)穿刺點(diǎn)有紅腫者可在維護(hù)時(shí)使用百多幫軟膏以預(yù)防感染;對(duì)帶管出院的患者加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)及注意事項(xiàng)的健康教育，囑其發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕或松動(dòng)時(shí)，要及時(shí)來(lái)院更換和消毒，不得延誤;對(duì)離院較遠(yuǎn)的患者發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)和具體維護(hù)流程，還應(yīng)留下科室聯(lián)系電話。

2.3.2 預(yù)防導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高，且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加［7］，其原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞，因腫瘤患者體內(nèi)腫瘤的各種代謝產(chǎn)物及腫瘤溶解碎片大量進(jìn)入血液，使血液黏稠度增高或凝血功能紊亂而導(dǎo)致血栓形成［8］，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞;非血栓性堵塞是長(zhǎng)期輸入高營(yíng)養(yǎng)，化療藥物等高滲性、高pH值，高刺激性藥物，損害導(dǎo)管壁，部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上出現(xiàn)結(jié)石而堵塞［9］。除應(yīng)用英國(guó)ICU醫(yī)療公司生產(chǎn)的可來(lái)福接頭外，輸液時(shí)使用精密器皿，在置管后立即申請(qǐng)胸片透視以確定PICC導(dǎo)管尖端的位置，以防PICC導(dǎo)管尖端置入過(guò)深，避免其頂端碰撞心房導(dǎo)致方向瓣膜張開(kāi)，血液進(jìn)入導(dǎo)管致堵塞;告知患者在PICC留置期間帶管側(cè)上臂勿過(guò)于用力;劇烈咳嗽后用鹽水沖管;嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌、藥物的pH值及濃度，避免藥物混合后形成結(jié)晶與沉淀;輸注脂肪乳及卡文注射液時(shí)，做到4 h沖管1次;輸注血制品，乳劑及高濃度營(yíng)養(yǎng)液等之后用100 ml生理鹽水沖管，并用20 ml生理鹽水脈沖式封管，再用肝素鈉溶液液2～3 ml(生理鹽水125 ml+肝素鈉12 500U 1支)正壓封管，每次沖管時(shí)不抽回血;對(duì)劇烈咳嗽的患者輸液時(shí)使用輸液泵;沖管阻力加大時(shí)及時(shí)使用肝素鈉加生理鹽水配制成62.5 U/ml的溶液或尿激酶配制成5 000 U/ml的溶液疏通管道［10］。

2.3.3 預(yù)防靜脈炎的發(fā)生 靜脈炎與PICC置管時(shí)穿刺機(jī)械損傷血管內(nèi)膜，藥物的化學(xué)刺激及導(dǎo)管尖端未達(dá)到上腔靜脈有關(guān)，臨床表現(xiàn)為靜脈呈條索狀，局部組織紅腫、疼痛、有時(shí)伴有畏寒及發(fā)熱癥狀。積極預(yù)防以控制靜脈炎的發(fā)生，由專職培訓(xùn)考核過(guò)的護(hù)士進(jìn)行置管操作，置管前在準(zhǔn)確測(cè)量臂圍，選擇合適的血管(首選貴要靜脈和正中靜脈，其次是頭靜脈)和導(dǎo)管，避免細(xì)血管粗導(dǎo)管，避免導(dǎo)管接觸手套上的滑石粉，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，提高一次穿刺成功率。在穿刺成功后，按壓穿刺上方時(shí)，以針尖上方2 cm為宜，避免按壓針尖造成血管內(nèi)膜損傷，置管后立即攝片，以確定導(dǎo)管尖端位置，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整至合適位置。置管后前3 d注意觀察患者局部癥狀，并每6 h監(jiān)測(cè)1次體溫變化;局部腫脹者在置管1周內(nèi)出現(xiàn)，機(jī)械性靜脈炎較常見(jiàn)，可使用濕熱敷、抬高上臂，濕敷如意金黃散［8］、涂多磺酸黏多糖乳膏［11］，發(fā)現(xiàn)體溫變化，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)使用抗菌藥物。

2.3.4 防止皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生 皮膚過(guò)敏樣改變因敷貼材質(zhì)、PICC導(dǎo)管材質(zhì)及敷貼內(nèi)持續(xù)潮濕刺激皮膚所引起，主要表現(xiàn)為PICC固定處皮膚潮紅瘙癢，濕疹樣小泡甚至破潰化膿。為了防止皮膚過(guò)敏的發(fā)生，在置管前詳細(xì)了解患者過(guò)敏史，若患者為高敏體質(zhì)者不予考慮置管。在置管后，護(hù)士多觀察患者的皮膚情況并與患者多加溝通，以便早期發(fā)現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，刺癢癥狀者，可在穿刺點(diǎn)周?chē)脻衩頍岱? min，并涂抺喜療妥軟膏3～5次/d。固定導(dǎo)管時(shí)先將敷帖輕輕與穿刺處皮膚接觸從消毒面積中心向外按壓固定，切勿雙手牽拉著敷帖固定，以免引起輕微撕裂傷致皮膚紅腫而呈類過(guò)敏樣改變。指導(dǎo)患者在出汗或洗澡后及時(shí)更換敷貼，以防穿刺點(diǎn)周?chē)つw潮濕。過(guò)敏癥狀較重者改用紗布敷貼固定。

2.3.5 防止導(dǎo)管脫出 脫管主要因敷料潮濕松動(dòng)，穿刺肢體長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度的活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)，脫衣時(shí)意外將導(dǎo)管帶出等。為了防止導(dǎo)管脫出，置管護(hù)士在置管結(jié)束時(shí)使用白色護(hù)翼3 M貼膜固定導(dǎo)管，并在術(shù)肢套上彈力絲襪(剪去末端)能有效防止PICC導(dǎo)管脫出;每周定期更換敷貼1次，必要時(shí)增加次數(shù)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，從下向上撕去貼膜，避免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出;用碘伏消毒穿刺部位3次，待干后再將露在體外的導(dǎo)管盤(pán)成S型，貼上敷貼以防脫出，貼時(shí)保持一定的張力，有利于保護(hù)PICC導(dǎo)管;告知患者導(dǎo)管長(zhǎng)度，在更換敷料上注明導(dǎo)管長(zhǎng)度及更換時(shí)間，作好PICC維護(hù)記錄;指導(dǎo)患者在適宜的溫度與濕度下活動(dòng)，避免出汗多，穿寬松棉質(zhì)易吸汗的衣服;指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察異常情況(尤其帶管回家者)，每天觀察導(dǎo)管3次，對(duì)老年患者應(yīng)多次宣教，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)找專業(yè)人員處理，不可擅自處理。

2.3.6 防止出院維護(hù)不便 患者回家后不能很好的維護(hù)，所以出院時(shí)主動(dòng)要求拔管。對(duì)多療程化療，患者需要帶管多次出入院，對(duì)帶管回家后需要來(lái)院護(hù)理的患者，制作了PICC維護(hù)手冊(cè)及健康教育手冊(cè)發(fā)放給患者，提示定期來(lái)院進(jìn)行護(hù)理，包括更換貼膜、可來(lái)福接頭、沖管(封管)日期、次數(shù)及時(shí)間、護(hù)士站的聯(lián)系方式、患者帶管期間的活動(dòng)與休息、洗澡時(shí)的注意事項(xiàng)等，使其發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與護(hù)士站取得聯(lián)系，并囑其家屬請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員與科室聯(lián)系，電話指導(dǎo)換藥和使用要點(diǎn)，使患者出院后能得到規(guī)范的護(hù)理。說(shuō)明PICC維護(hù)小冊(cè)的使用及有效的健康教育，使患者在帶管期間有安全感，提高了患者的遵醫(yī)行為，保證PICC護(hù)理的連續(xù)性，從而提高出院期間的護(hù)理質(zhì)量。

2.4 評(píng)價(jià)方法 比較兩組發(fā)生非計(jì)劃拔管的情況，發(fā)生計(jì)劃外拔管原因及相應(yīng)數(shù)據(jù)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者非計(jì)劃拔管率的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管率的比較(表1)

表1 兩組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管率的比較 例(%)

3.2 兩組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管例數(shù)及原因的對(duì)比(表2)

表2 兩組患者發(fā)生拔管例數(shù)及原因的對(duì)比 (例)

4 討論

PICC置管操作簡(jiǎn)易、安全、留置時(shí)間可達(dá)1年，腫瘤患者應(yīng)用后可長(zhǎng)期輸入高滲性及刺激性藥物，保護(hù)周?chē)懿皇軗p害，得到廣泛應(yīng)用［12］，不僅可以減少重復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療全過(guò)程的順利進(jìn)行［13］，因而極大地方便了腫瘤患者的治療。然而在PICC導(dǎo)管留置期間，患者的自主拔管或醫(yī)護(hù)人員的非正常拔管，常會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，因此，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，尋求有效的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)方法，使非計(jì)劃拔管率降低。由表1可知干預(yù)組非計(jì)劃拔管率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示留置PICC導(dǎo)管的腫瘤病患者，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效減少非計(jì)劃拔管率。加強(qiáng)腫瘤患者的心理護(hù)理、入院教育、出院教育工作，使患者做好接受PICC置管的心理準(zhǔn)備，并充分認(rèn)識(shí)PICC置管的重要性。加強(qiáng)專職護(hù)士培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，正確對(duì)待PICC的維護(hù)工作，做好PICC置管后并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理工作，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，認(rèn)真總結(jié)并充分認(rèn)識(shí)到造成非計(jì)劃拔管的原因，注意各種潛在的危險(xiǎn)因素，從而更好地實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，有效地減少腫瘤患者PICC置管非計(jì)劃拔管率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者身心痛苦［14］。

［1］樓曉芳，呂 華，李忠麗，等.NICU中PICC導(dǎo)管非正常拔管原因分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(9):776 －777.

［2］Cheong K，Perry D，Karapetis C，et al.High rate of complications associated with peripherally inserted cenous catheters in patients with solid tumours［J］.Intern Med J，2004，34(5):234 －238.

［3］Walshe LJ，Malak SF，Eagan J，et al.Complication rates among cancer patients with peripherally interred central catheters［J］.J Clin Oncol，2002，20(15):3276 －3281.

［4］焦 亮，高春霖.氣管插管對(duì)血漿內(nèi)皮素的影響及干預(yù)因素［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(12):138 －139.

［5］石永蓮，汪繼斌，孫健芳.音樂(lè)療法對(duì)非全麻手術(shù)患者疼痛程度及血漿內(nèi)啡呔含量的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(2):9－10.

［6］張曉林，宋金蘭，王 蕊.腫瘤病人留置PICC導(dǎo)管的安全管理［J］.護(hù)理管理雜志，2007，7(5):59 －60.

［7］李變娥.PICC導(dǎo)管非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2010，24(11):860 －862.

［8］鄭春輝，王 鳳，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(9):700 －701.

［9］封秀琴，金丁萍，梁 皎.應(yīng)用尿激酶疏通深靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(9):709 －710.

［10］陳玉葉，陳鳳萍，鄭秀敏，等.一體式PICC疏通方式探討［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(15):54 －55.

［11］郭石英，潘 蕊.藥物防治PICC所致機(jī)械情靜脈炎的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(16):1319 －1320.

［12］趙 潔，張秀華，肖彩霞，等.白血病患者應(yīng)用改良的PICC的護(hù)理96 例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(11):11－12.

［13］朱石潔，尹向莉，崔春梅，等.PICC置管用于大劑量靜脈化療的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(7):502 －503.

［14］陶舜梅.ICU氣管插管病人非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理安全管理對(duì)策［J］.家庭護(hù)士，2008，6(6A):1459.