臨床護理路徑在冠狀動脈支架植入術中的應用

田 萍 李星梅 李海平

臨床護理路徑(CNP)是為已確診為某一種疾病的一組患者指定的以病人為中心，從入院到出院一整套醫療護理整體工作計劃。近年來，我科為減少冠心病介入治療患者的并發癥，提高護理質量，將臨床護理路徑運用到心臟介入手術患者中，取得了良好的效果，提高了患者滿意度。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年6月～2010年5月我院心血管內科收治的107例行冠心病介入治療患者。納入標準:確診冠心病，均符合WHO 1979年制訂的冠心病診斷標準;紐約心臟病協會(NYHA)心功能Killip分級Ⅰ、Ⅱ級;意識清醒;無介入治療禁忌證。排除標準:急診PCI;心肌梗死嚴重并發癥，如心力衰竭、休克、心律失常等;肝腎功能嚴重受損;有出血傾向;老年癡呆患者。剔除標準:未行PCI患者。由值班醫師根據納入、排除標準確定研究對象，采用PEMS 3.1軟件產生的隨機序列號，將符合標準的患者隨機分為觀察組和對照組，共納入180例，由于患者或家屬拒絕、冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄≤75%或左主干病變、3支血管病變等不需或不適合行介入治療剔除73例。觀察組56例，其中男32例，女24例。平均年齡(59.25±9.63)歲;對照組51例，其中男29例，女22例。平均年齡(57.76±10.82)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情等方面比較無統計學意義。介入途徑均采用橈動脈穿刺，均置入國產火鳥支架(Firebird)，造影導管、指引導管使用美國強生導管(Cordis)，冠脈導絲使用美國概騰公司的BMW導絲，預擴張球囊使用日本泰爾茂的RYUjin plus球囊。橈動脈止血裝置TR BAND(日本Terumo公司)。

1.2 研究方法 本研究為隨機對照試驗。對照組接受常規護理模式，觀察組根據制定好的臨床護理路徑表格實施CNP模式。

1.2.1 隨機分組 由值班醫師根據納入排除標準確定研究對象，根據入組順序查看封存在單獨信封里的分組信息，隨機將患者分為對照組和觀察組。為避免對照組和觀察組之間可能存在部分沾染現象的發生，我們將觀察組收入心內二病區，對照組收入心內一病區。同時兩組實施護理路徑的護士在民族、學歷、工齡、職稱上基線一致，均衡可比。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 接受心內科現行的護理模式，我院主要采用功能制護理與責任制護理相結合的方式。護士遵照醫囑進行護理活動，以科室以前的健康宣教基礎工作內容為患者宣教。對照組醫師根據科室要求實施診療常規。

1.2.2.2 觀察組 接受CNP模式，患者自入院起就進入臨床護理路徑，按照基于衛生部于2009年3月印發的《心血管系統單病種臨床路徑》中的冠心病介入治療臨床路徑制定護理人員CNP表格進行護理。路徑表以時間為縱軸，護理內容為橫軸，護理內容以提綱式表示，包括入院指導、入院臨床評估、檢查、用藥、護理級別、飲食、活動、出院臨床評估、出院宣教等。觀察組醫師按照臨床護理路徑中的診療流程實施診療，在2 h之內完成患者的檢診工作，并開出患者醫囑和必需的化驗檢查項目申請單。護士應用設計好的臨床護理路徑表格，實施標準化的健康教育及治療護理流程，在相應的表格內將已執行的項目打“√”，未執行的項目用紅筆打“×”，在表格下方記錄發生變異的原因，并通知個案管理者。由路徑實施小組詳細分析、處理和記錄變異。臨床護理路徑表在實施過程中，不斷征求患者、醫師、護士的意見進行修改與補充完善。

1.3 評價方法 (1)采用中國人狀態—特質焦慮問卷(STAI)［1］中的狀態焦慮表(SAI)對入選患者于入院時及術后1 d進行問卷調查。(2)術后統計患者并發癥發生率。(3)護士長在患者術后第3 d進行分級護理質量評價。(4)護士長在患者出院后對相關護理記錄文件進行文件書寫質量評價。(5)患者出院時調查患者對護理工作滿意度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，兩組患者并發癥的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，焦慮評分采用重復測量資料的方差分析，護理質量、滿意度評分比較采用兩獨立樣本t檢驗。α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者SAI評分比較(表1)

表1 兩組患者SAI評分比較(±s，分)

表1 兩組患者SAI評分比較(±s，分)

注:組間比較，F 值 =2.99，P 值 =0.87;組內(重復)時間比較，F值 =38.60，P 值 =0.00;組間交互 F 值 =25.23，P 值 =0.00。說明兩組干預前后的SAI變化不同，兩組干預后的差別大于干預前的差別。

1 d觀察組組別 例數 入院時 術后51 47.00 ±7.73 46.08 ±8.75 56 48.77 ±5.83 40.05 ±7.62對照組

2.2 兩組患者并發癥發生率的比較(表2)

表2 兩組患者并發癥發生率的比較 (例)

2.3 兩組患者護理質量評分、滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護理質量評分、滿意度比較 (±s，分)

表3 兩組患者護理質量評分、滿意度比較 (±s，分)

組別0.63 0.03 0.01 0.00觀察組對照組t值P例數 護理文書 基礎護理 介入護理 滿意度56 92.23 ±5.39 93.14 ±4.68 90.06 ±6.69 92.71 ±4.13 51 91.76 ±4.58 90.57 ±6.75 86.88 ±5.76 85.14 ±5.89 0.48 2.27 2.71 7.64值

3 討 論

3.1 臨床護理路徑的實施能夠減少并預防并發癥的發生冠心病患者由于血管狹窄或閉塞，導致區域性心肌缺血、損傷和壞死，區域心肌電生理特性如復極同步性、有效不應期及傳導速度等改變，導致電生理不穩定性和不均勻性，因而易發生室性心律失常，即使是成功的PCI術也不能立即完全糾正心肌缺血。而且，對手術焦慮及恐懼心理往往引起交感神經興奮，加重心肌缺血，患者在應激狀態下易誘發室性心律失常。CNP規范化的流程便于執行，克服了功能制護理的盲從性，有計劃、有預見性地進行護理工作，以主動護理取代被動護理，培養了護士的成就感和自律性，提高了護士的工作效率和積極性［2］。由表1顯示:兩組患者SAI評分干預后的差別大于干預前的差別，說明觀察組降低焦慮的效果優于對照組。可見護理人員以臨床護理路徑表為指導，對患者進行個體化護理，及早評估，給予心理支持及健康教育，能夠使患者焦慮減輕，降低交感神經的興奮性，緩解血管壁的緊張度，并且使內分泌調節趨于或接近正常，腎素－血管緊張素Ⅱ減少，從而使患者的心率趨于正常;同時，及時觀察病情，ECG監護盡快識別出心律紊亂的性質和類別，及時報告醫師，積極采取措施，使心律失常發生率降低。本研究結果顯示，觀察組患者心律失常發生率低于對照組(P＜0.05)，心力衰竭及心源性休克的發生率雖有所下降，但無統計學意義。

3.2 臨床護理路徑的實施能夠提高護理質量 臨床護理路徑是護理人員實施個案診療護理的新模式，是由路徑實施小組共同制定的個性化方案。護理人員根據此流程提供有序、標準化服務。各專職護士每天的護理目標和具體護理行為一目了然，對患者的護理做到定時、定量、定人，并能有預見性的、有計劃的向患者提供主動、連續的護理，減少中間環節;同時可以彌補護士相互間的護理技術水平差異，避免了由于個人水平、能力不同造成的遺漏和疏忽，并能及早發現患者的病情變化，采取積極措施，有效地控制了環節質量，提高計劃工作能力，為患者提供及時、高質量的護理，充分體現了優質服務的內涵。臨床護理路徑為護理質量管理提供了有效途徑，護理管理者可通過臨床護理路徑質量控制表格進行全程的質量控制，有利于護理質量的提高。表3所示:根據我院護理部制定的護理工作質量評分標準，兩組患者護理質量評價中在基礎護理質量、介入專科護理質量評分觀察組均高于對照組，可見臨床護理路徑的實施能提高護理質量。護理表格書寫兩組差異無統計學意義，這可能與我院已執行簡化護理文書，不寫一般護理記錄單，質控內容中體溫單、醫囑單、危護單、交班本書寫已形成固定模式，護理人員根據要求都能掌握有關。

3.3 臨床護理路徑充分體現“以病人為中心”理念，提高了患者滿意度 臨床護理路徑著眼于人的整體，符合生物－心理－社會這一現代醫學模式，改變了過去重病不重人、醫護配合差、服務不規范的弊端，是醫療護理“以病人為中心”觀念的體現［3］。而且臨床護理模式，使護理目標更明確，護理措施有計劃性、預見性和針對性［4］，護士依據路徑對患者從入院到出院進行系統、動態、連續、有針對性地指導和護理，能真正實現“以病人為中心”［5］的服務目標，使對患者的照護公開化、具體化，進一步密切護患關系，增加患者對護理人員的信任感，提高其滿意度［6］。

4 小結

臨床護理路徑是患者在住院期間的護理模式，具有個性化、協調性、時間性、實用性的特點。就冠心病介入治療患者而言，能減少并預防其并發癥發生;就護理專業而言，可提高護理質量，增加患者滿意度。

［1］汪向東，王希林，馬 弘主編.心理衛生評定量表手冊［M］.中國心理衛生雜志社，1999:205－209.

［2］程翼娟，戴紅霞，寧 寧.臨床路徑在膝關節鏡手術患者中的應用研究［J］.中華護理雜志，2004，39(7):489 －491.

［3］趙燕華.臨床路徑管理模式及其應用［J］.天津護理，2004，12(2):121－122.

［4］王美霞.臨床護理路徑在急性腦梗死患者中的應用［J］.齊魯護理雜志，2007，13(7):55 －56.

［5］趙曉敏，陽愛云.論臨床路徑與其它護理模式的辯證關系［J］.護理學雜志，2006，21(2):62 －63.

［6］李春蘭，王志蓮，宋德海，等.臨床護理路徑在全膝關節置換術中的應用［J］.齊魯護理雜志，2009，15(24):16 －18.