某地區老年慢性病管理的實踐和探索

李桂茹

（北京市豐臺區盧溝橋社區衛生服務中心，北京 100165）

近年來，我國慢性病死亡占總死亡的比例呈現持續上升趨勢，由1991年的73.8%上升到2006年的82%[1]。盧溝橋地區衛生服務中心建在曉月苑內，擔負著盧溝橋地區居民的預防，保健，治療，康復計劃生育的六位一體工作，2007年盧溝橋社區衛生服務中心開始組成健康服務團隊，每個團隊約有10人，分別由全科社區醫師[2名或2名以上], 全科護士，保健，化驗，醫技人員組成，每周抽一個下午的時間去下社區團隊活動一次。現將2010年盧溝橋地區的社區健康團隊全年工作情況總結加以分析，探索健康服務團隊對社區居民以及慢性病患者的意義，并通過慢性病管理的實踐活動，探索其慢性病管理工作中的不足和改進方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

盧溝橋地區屬北京近郊，約有5.6萬人口，其中本地戶口人員約3.2萬，流動人口約2.4萬，其中60歲以上的約為3000人，約占9%（數據自本地區派出所獲得）[2]，說明本地區已進入了老齡化社區，同時由于本地區屬城鄉結合部，在經濟轉型時期，這里許多工廠處于倒閉和維持狀態，大部分工人被迫下崗，而大部分農民土地被征收后的收益也不是很好，相對來說這里的經濟條件較差，文化水平不高。

1.2 方法

對盧溝橋社區健康服務團隊2010年全年在社區的工作應用列表方式，其中包括健康團隊的工作內容，服務項目，以及各級人群管理情況的內容。

2 介紹健康服務團隊的工作流程

2.1 收集人群健康狀況的信息

以社區門診看病和下社區團隊服務兩種篩查方法，重點收集高危人群和患者的信息，逐漸篩查出需要各級管理的人群，共分為四級人群。

2.2 各級人群管理方式

一級人群，表示為健康的人群，目前只需要定期檢查監測。這類人群管理只對居民發放宣傳材料，免費給予測血壓等檢查。這類人群重點是45歲以上的居民，因為目前慢性病發生的幾率仍然是以老年人為主。二級人群，表示為高危但目前還未患病的人群。這類人群是重點監測的對象，因為這類人群可能出現兩種不同的結果，注意生活方式、運動、睡眠以及情緒穩定，就可能延緩或杜絕慢性病的發生，不加以管理就可能很快出現病癥。三級人群，是指已患病但還沒有出現后遺癥的人群，健康服務團隊管理采用的是每季度打電話詢問的方式，詢問患者近期血壓血糖情況，是否按時服用藥物和目前的身體狀況，同時要督促其定期到醫院做相關的檢查，對服藥和運動方式給予電話指導，并通過居委會貼出的告示讓患者知曉健康團隊下社區活動時間，并敦促患者到時去活動站，給予面對面的健康指導。四級人群， 是指已患病并合并有其他后遺癥的患者，這部分人群是需要社區醫師上門服務的，每月去一次，重點檢測病人的血壓、心率及其他體格檢查，每3個月檢測血糖一次，每半年檢測心電圖一次，這中間還要要求病人到我們中心檢測血脂、 血粘度和血管硬化程度、血栓超聲的變化，重點給予病人康復鍛煉的指導，促進其功能的恢復，最大可能的提高病人的生存質量，以減輕家庭經濟和社會負擔。

2.3 盡可能的讓居民，尤其是老年人和高危以及患病人群來參加社區醫師或上級醫院專家的健康講座活動，讓居民了解慢性病的知識，在飲食、運動、情緒和睡眠上做好調整，延緩或杜絕慢性病的發生。

3 結 果

3.1 社區大部分老年人都建有電子健康檔案，社區居民對慢性病的認知程度有所提高，其中大多數慢性病患者病情得到了有效的控制。

3.2 盧溝橋社區的健康服務團隊在慢性病管理上2010年做了許多工作，見表1。

表1 盧溝橋社區健康服務團隊工作年報表

4 結 論

4.1 盧溝橋地區2010年度的健康服務團隊工作總結表明了團隊對慢性病患者有了初步的管理，這其中居民能夠通過講座、免費篩查、宣教對形成慢性病原因的認知度和危害有所了解，慢性病的發生率會隨著其知識的普及和健康宣教，在幾年后將會有所下降，這正是建立健康服務團隊并建立慢性病管理檔案的初衷，也是我們將要達到控制慢性病的目標。

4.2 團隊活動單調，篩選項目過少，有些項目過于形式化。團隊活動不能給居民更多的檢測項目，作為社區醫師更希望能夠有像血壓表 血糖儀這樣簡便并易于攜帶和使用的檢測項目，能夠給居民在血脂、 血粘度、血管硬化和骨質疏松等項目上進行篩查。

4.3 政府投入過少

團隊活動中，只有血壓是不需要成本的，而檢測血糖、心電圖都需要試紙和打印紙等有成本的項目，政府投入過少，造成團隊每3個月或半年為50歲的居民做篩查，卻沒有機構出成本，這樣便使許多的高危人群漏診，同時也打消了社區醫師為居民服務的熱情，居民不能在疾病發生前或發病初期被及時發現并得到相應的控制，因為許多居民還沒有定期到醫院做體檢的意識。政府既要增加財政投入，也應協調居委會和健康團隊的關系，設立相應的活動站，利于居民參加健康講座和社區慢性病篩查和體檢工作。

4.4 社區醫師工作繁忙

我們社區醫師在完成日常門診工作后，大部分門診的醫師護士及醫技人員既要在周六日值班，同時還要倒夜班，再交叉著完成健康團隊工作，顯得有些力不從心，門診工作任務過重，自然也無法專心致志的完成社區工作，更沒時間做一些這方面的研究，而協調這方面的工作，不斷加強社區慢性病控制及管理的工作，培養更多的全科醫師做社區工作，是否需要專職的社區醫師和相關人員做健康團隊的工作還需要上級有關人員做相應的調研。

4.5 社區醫師要加強學習

盡管社區醫師做了大量的工作，但距離居民的需要和上級領導的要求還相差較遠，在慢性病的康復治療上，以及在疾病的診療水平上還有很大的差距，有研究表明，社區衛生服務機構的服務質量偏低是影響首診制建立的主要原因之一[3]，病種的單一，檢查項目不完善，都是限制社區醫師提高和發展業務水平的因素，所以，社區醫師要加強學習，不斷的提高自己的醫療水平，要了解居民的需求，才能真正成為社區居民的“保護神”.

4.6 總之，不論在社區服務中心做門診工作，還是在健康服務團隊做慢性病管理工作都能體會到慢性病是現代化社會嚴重危害人群健康的公共衛生問題，給群眾的生命及健康帶來巨大的威脅，防止其后遺癥的出現，落實社區基本醫療和公共衛生服務功能，使社區慢性病患者能夠得到可及，連續和綜合的社區衛生服務工作是我們應完成的工作。

[1]吳鋼.健康與健康管理[J].江蘇預防醫學,2005,16(3):75-77.

[2]李桂茹.盧溝橋地區的社區診斷[J].中國全科醫學,2010,7(13):2175-2176.

[3]何彧.1000名社區居民就醫行為調查分析[J].社區醫學雜志,2005,3(6):34-35.