腦卒中后抑郁患者甲狀腺功能變化的臨床研究

王 琳 劉亞平*

（北京市和平里醫院，北京 100013）

隨著神經內分泌對神經心理影響的認識提高，神經內分泌與卒中后情感障礙的關系問題引起人們的關注，已有研究發現卒中后抑郁患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能活躍，血漿皮質醇水平升高，且地塞米松抑制試驗呈陽性反應，而與情感活動有密切關系的下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能目前研究較少，通過檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸FT3游離甲狀腺素FT4促甲狀腺素 TSH以探討卒中后抑郁患者甲狀腺功能變化情況，以及甲狀腺素作為診斷卒中后抑郁的一個客觀指標的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2009年1月至2011年8月間，在我院住院的急性腦卒中患者60例，男33例，女27例。平均年齡（61.5±11.2）歲，符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的診斷標準，并經頭顱CT和（或）磁共振成像檢查證實。另選出30例健康體檢者為對照組，男16例，女14例。平均年齡（60.8±12.7）歲。性別、年齡與急性腦卒中患者相當，來源于本院體檢無腦卒中病史甲狀腺功能異常疾病及其他嚴重疾病史的正常人群。60例研究對象同時符合以下入選條件：①為首次發病的腦卒中急性期（2～3周）患者；②意識清醒，能配合檢查者；③無嚴重智能障礙（長谷JII智力量表評分值＞10分）；④無明顯失語可以順利完成抑郁自評量表和漢密爾頓抑郁量表的測評；⑤近期無精神疾病史；⑥無甲狀腺功能異常病史；⑦無嚴重的軀體疾病，如嚴重的心、腎功能衰竭、肝功能衰竭、腫瘤、惡液質等。

1.2 方法

1.2.1 卒中后抑郁的診斷、臨床評估及分組

首先，采用Zung抑郁自評量表（SDS）進行初篩，將界限值定為32分（相對應的標準分為40分）。即凡評分結果總粗分為＞32分者，用漢密爾抑郁量表（17項版本）進行測評。評分＜8.0分者為無抑郁，≥8.0分者為抑郁狀態，并符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版修訂本（CCMD-3-R）中的腦器質精神障礙的診斷標準確診為卒中后抑郁狀態[1]，其中，評分≥8.0分為輕度抑郁12例，≥17分為中度抑郁14例，≥24分為重度抑郁2例。根據診斷將急性腦卒中患者分為卒中后抑郁組（28例）和卒中后無抑郁組（32例）。

1.2.2 甲狀腺功能測定

收集研究對象住院第2天第14天凌晨6點左右空腹肘靜脈血標本3mL，分離血清以及正常對照組30名血清，-40℃低溫保存待測，測定指標為FT3、FT4和TSH，采用化學發光法，使用美國DPC公司的Immulite型全自動甲狀腺功能分析儀以及由該公司提供配套的FT3、FT4、TSH試劑盒，測定血清的FT3、FT4和TSH值。

1.2.3 統計學方法

2 結 果

2.1 卒中后抑郁組和卒中后無抑郁組甲狀腺功能變化與對照組的比較情況

第2天甲狀腺功能變化情況：卒中后抑郁組和卒中后無抑郁組血清FT3水平與對照組比較均明顯下降（P＜0.01），卒中后抑郁組比卒中后無抑郁組下降程度更顯著（P＜0.01）；卒中后抑郁組和卒中后無抑郁組血清FT4水平與對照組比較均顯著增高（P＜0.01），卒中后抑郁組比卒中后無抑郁組升高更明顯（P＜0.05）；卒中后無抑郁組TSH水平與對照組比較顯著增高（P＜0.01），但卒中后抑郁組TSH水平與對照組比較升高不明顯（P＞0.05），卒中后無抑郁組比卒中后抑郁組TSH水平顯著增高（P＜0.01）。第14天甲狀腺功能變化情況：卒中后無抑郁組FT3、FT4、TSH均恢復接近正常，與對照組比較無差異（P＞0.05）；卒中后抑郁組FT3、FT4雖有恢復但不明顯，與對照組及卒中后無抑郁組比較有顯著差異（P＜0.01）；3組的TSH水平比較均無差異（表1）。

2.2 血清FT3下降水平與抑郁障礙程度之間的關系

血清FT3下降水平與抑郁障礙程度之間的關系見表2，抑郁程度越重則FT3水平下降也越明顯。

3 討 論

3.1 發病情況

表1 兩觀察組間 2 次血清甲狀腺素水平變化比較以及與對照組的比較分析

表2 FT3（ng/mL）變化與抑郁程度比較

國內外報道卒中后抑郁的發病率差異較大，主要集中40%～50%，最高可達70%，結果差異較大的原因可能是研究對象病程、年齡等資料或所用方法不同，本組結果顯示總發病率為42.87%，與目前報道的發病率波動于30%～50%相一致。

3.2 腦卒中患者急性期由于腦結構破壞，顱內壓增高，中線結構移位，腦血液循環礙等因素可直接或間接地損害下丘腦和垂體，引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常已為臨床證實。本研究結果表明，腦卒中患者急性期血清TT3、FT3水平顯著低于對照組（P＜0.001），而TT4、FT4顯著高于對照組（P＜0.01），抑郁狀態越重，上述改變越明顯，兩組也有顯著性差異。腦卒中患呈典型的低T3綜合征表現，本文與黃舜韶等[2]報道相一致，但李東芳等報導109例腦卒中患者急性期T4不降低，反而升高[3]。腦卒中急性期甲狀素的改變是一種自我保護反應，以對抗腦卒中后機體過度的能量消耗。常態下，血循環中與蛋白結合的T3、T4與少量的FT3、FT4處于可逆的動態平衡狀態，但只有FT3、FT4才能進入靶細胞發揮生物效應，大部分T3來自T4的轉化。部分T4經5-脫碘酶的作用轉化為3，3，5—三碘甲狀腺原氨酸rT3，參與調節甲狀腺素代謝。腦卒中后繼發性腦腫脹等引起顱內高壓，腦缺血，缺氧，使神經細胞內酶的活性降低，還原型輔酶A和谷胱苷肽形成減少，以及繼發全身代謝紊亂等，均可使5-脫碘酶活性減弱，使T4轉變為T3障礙。這是低T3、高T4的主要原因[4]。腦卒中后應激反應致皮質醇增高（內源性），為治療腦水腫，降低顱內壓應用地塞米松（外源性皮質醇），也可抑制5-脫碘酶活性，引起血清T3下降，T4升高。本組資料顯示，卒中后抑郁程度越高，上述指標值的改變越明顯。

下丘腦-垂體為神經內分泌中樞，調控著機體內分泌和代謝功能，對多器官、系統功能有廣泛的影響，腦卒中后，由于神經內分泌功能紊亂，常導致一系列代謝異常，引發神經源性多器官功能障礙（NMODS），威脅患者生命。TSH釋放激素 （TRH）廣泛存在于腦組織中，以下丘腦正中隆起濃度最高，其次為下丘腦弓形核和室旁核濃度較高。嚴重腦卒中，特別是傷及下丘腦、垂體時，TRH缺乏，可影響垂體前葉TSH分泌，從而影響甲狀腺的分泌功能，這是低T3、高T4的又一原因。已經證實，TRH不僅有神經內分泌調節作用，對中樞神經系統還可產生廣泛的生理活性效應。王國良等[5]報道，腦卒中急性期給予外源性TRH可以提高平均動脈壓和腦灌注壓，減輕腦水腫，降低顱內壓，促進神經系統功能恢復。Kirkegaard等[6]認為，腦卒中后血清T3持續下降，T4持續升高者預后不良，早期補充外源性甲狀腺素有益于病情好轉。

腦卒中后無抑郁組經治療后于病后14日復查，大多數病例T3、FT3逐漸回升，而T4、FT4逐步降至正常水平，提示腦卒中急性期如治療得當，甲狀腺功能紊亂是可逆的。低T3具有一定的代償性保護作用，有利于減少氧耗，降低組織代謝率；但也可破壞凝血與抗凝血系統的平衡，加重腦的血循環障礙，使病情加重。腦卒中急性期觀察血清甲狀腺素水平的改變，對判斷病情、估計預后、指導治療、評價療效均具有重要的參考意義[7]。

[1]中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南:山東科學技術出版社,2001:34-35.

[2]黃舜韶,黃義真,王亞.急性腦卒中與甲狀腺功能正常性病變綜合癥[J].暨南大學學報(醫學版),1999,20(2):60-62.

[3]李東芳,連霞,李光來.腦卒中急性期情感障礙患者甲狀腺功能變化的臨床研究[J].中國藥物與臨床,2006,6(3):55.

[4]Jia HG,Damush TM,Qin HJ.The impact of poststroke de-pression on the healthcare use by veterans with acute stroke[J].Stroke,2006,37(11):2796.

[5]王國良.TRH在神經精神疾病和休克中的應用[J].中華內分泌代謝雜志,1996,6(2):105-106.

[6]Kirkegaard C,Faber J.Free thyroxine and 3,3,5 triiodothy-ronine levels in cerebrospinal fluid in Patients with endogenous depression[J].Acta Endocrinal,1991,124(1):166.

[7]諶劍飛,張忠平.動態監測甲狀腺激素對中風急癥患者病勢演變判斷的臨床意義[J].中西醫結合實用臨床急救,1998,5(6):260-262.