肝膽外科術后膽瘺18例臨床觀察

何 炎

（湖南省懷化市第二人民醫院，湖南 懷化 418000）

作為肝膽外科術后的常見臨床并發癥，有報道稱膽瘺發生率在0.5%～2.4%[1]。患者并發膽瘺后，不僅會延長其住院時間，而且還會增加身體上痛苦，甚至危及患者生命。基于此，本文選取2008至2009年入我院行肝膽外科術后并發膽瘺的18例患者，現將主要研究內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2005年1月至2011年1月入我院行肝膽外科術后并發膽瘺的18例患者為研究對象，其中男性13例，女性5例。年齡23～77歲，平均年齡（49.51±10.36）歲。其中，7例患者行膽囊切除術合并膽道探查T管引流術后并發膽瘺，11例患者行膽囊切除術后并發膽瘺。具體并發膽瘺的原因：7例患者屬于副肝管、肝毛細膽管損傷，3例患者屬于膽總管損傷，4例患者屬于肝總管損傷，2例患者屬于膽囊管殘端瘺，1例患者屬于T管早期脫落，1例患者屬于拔T管后膽瘺。患者發生膽瘺的最短時間為手術后6h，最長時間為14d。膽汁引流量60～610mL，平均245mL。

1.2 治療方法

本組18例患者中，2例患者采取內鏡治療，6例患者采取手術治療，10例患者采取保守治療。其中，保守治療主要應用生長抑素，保持患者腹腔的引流通暢，并給予患者營養支持。對于手術中引流不暢者，則在B超定位下做穿刺置管引流；手術治療均因急性彌漫性腹膜炎而實施手術，其中3例患者出現膽囊管殘斷，重新進行縫扎；2例采用內鏡治療的患者都是由于B超檢查結果發現患者膽總管的下端存在結石，故行內鏡鼻膽管引流術（ENBD，Endoscopic Nasobiliary Drainage）以及內鏡乳頭括約肌切開手術（EST，Endoscopic Sphincterotomy）。

1.3 統計學處理方法

選用統計學軟件SPSS 14.0統計相關數據，并對相關結果加以處理。組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

10例采取保守治療的患者痊愈8例，治愈時間22～57d，平均34.5d。其中，1例在保守治療過程中轉為手術治療；4例原本采取手術治療的患者加上后來轉入的1例患者，均痊愈，治愈時間12～43d，平均19.2d；2例采用內鏡治療的患者均痊愈，治愈時間15～49d，平均18.4d。對比3種治療方式的治愈時間，保守治療分別與手術治療、內鏡治療對比有顯著統計學差異（P＜0.05），手術治療與內鏡治療對比不具有顯著統計學差異（P＞0.05）。具體統計結果表1。

表1 不同治療方式下患者痊愈時間統計結果（d）

3 討 論

3.1 肝膽外科術后并發膽瘺的主要原因

肝膽外科術后，導致患者并發膽瘺的主要因素包括以下幾個方面：

一是患者自身因素。包括其身體基礎、年齡、營養情況、其他合并癥等。例如部分合并糖尿病的老年患者，營養狀態極其不佳，耐受手術的能力十分差，術后組織修復緩慢，極易并發膽瘺；二是手術人員因素。部分手術人員認為膽囊切除手術比較簡單，盲目自信，不夠重視。或者手術過程中視野不清晰，手術切口偏小；三是解剖方面的因素。1/3左右的患者肝外膽道會出現不同程度的解剖變異，若手術醫生忽略此點，就容易造成膽總管誤傷[2]；四是病理因素。患者出現Mirizzi綜合征時，結石對膽總管的壓迫可能導致膽總管瘺或者膽囊管瘺[3]。急性膽囊炎可能引發患者膽囊及其周邊組織的粘連、充血。

3.2 預防肝膽外科術后并發膽瘺的對策

對肝膽外科術后患者并發膽瘺關鍵在于預防，具體的預防對策包括以下3個環節：一是術前預防。此環節主要針對營養狀態不佳的老年患者，主要是通過各種手段提升患者耐受手術的能力。二是術中預防。①手術要做好麻醉，選擇合適的切口，保障手術視野的清晰度，同時手術人員應該十分熟悉膽道局部的解剖，避免發生解剖變異和誤傷膽總管。②在行肝臟手術時，應該有效地處理肝斷面，同時做膽囊切除的情況下應該將亞甲藍注入膽囊管殘端，避免膽管漏扎。③膽腸吻合時，應保證吻合口大小合適，血運良好，無張力，避免膽總管殘端游離過長。④術中突遇出血時，手術人員應迅速將導管插入小網膜腔以阻斷門動脈及肝動脈，還可以右手中指、食指由肝十二指腸韌帶右側緣插至小網膜腔，拇指則放在肝十二指腸韌帶之前，對肝動脈進行壓迫止血。切忌為了止血盲目縫扎對膽管造成損傷[4]。⑤關腹前應對手術創面做仔細的檢查，若發現膽汁滲漏現象，應在明確原因基礎上有效處理。⑥腹腔引流管應做常規放置，一旦出現膽瘺，可以及時發現，這樣可以經過保守治療來避免再次手術；第七，膽管檢查時，應順著管道的方向，動作輕柔，避免用擴張器強行通行下端狹窄處，一面導致膽管阻塞，損傷十二指腸。若下端狹窄處存在難以取出的結石，應該視患者情況，選用內鏡乳頭肌切開術或者膽道鏡取石術。三是術后預防。注意對T管的保護，同時特別地注意對老年體弱患者的護理，適當延長其拔管時間。

3.3 肝膽外科術后并發膽瘺的治療方式

選擇治療膽瘺的方式，需要綜合考慮引發膽瘺的原因及患者病情情況、臨床癥狀等因素。本組報告的保守治療、手術治療及內鏡治療方法雖然在患者痊愈時間上存在顯著差異，但是具體選擇過程中還應首先基于患者具體情況選擇治療方式，爾后再選擇痊愈時間快的治療方法。

綜上所述，膽瘺是肝膽外科手術常見并發癥，在臨床上應該以預防為主。若患者已經并發此癥，則需根據患者具體情況，基于安全有效的原則選擇最佳的治療方式，保證患者的生活質量。

[1]王興良,于鋒.肝膽外科術后膽瘺24例診治體會[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(1):75-76.

[2]易自力,魏敏.肝膽外科術后膽瘺的原因及預防[J].當代醫學,2009,15(30):72-72.

[3]武正炎.普通外科并發癥預防與處理[M].北京:人民軍醫出版社,2007.

[4]袁汝均.肝膽術后并發膽瘺8例臨床治療分析[J].航空航天醫藥,2010(1):19-20.