限制性液體復蘇治療肺挫傷合并失血性休克分析

崔廣清 孫衛和 冒秀宏

（東臺市人民醫院重癥醫學科，江蘇 東臺 24200）

肺挫傷是最常見胸部外傷之一，其病死率在成年人中可高達5%～25%[1]。重癥肺挫傷常伴有失血性休克（hemorrhagic shock），極易引發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多臟器功能障礙綜合征（MODS），加速死亡的發生。對于肺挫傷合并失血性休克，傳統的臨床措施是盡快、盡早地進行液體復蘇治療，以恢復微循環，保證組織和臟器的血量供應，糾正休克，進而控制出血，處理傷口。但有研究顯示，活動性出血被控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發癥和病死率增加[2]。同時，肺挫傷后肺毛細血管通透性增高導致肺泡和肺間質水腫，更需控制液體輸入。因此，研究限制性液體復蘇治療對解決這一問題有良好的臨床實踐意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取東臺市人民醫院ICU 2009年1月至2010年7月肺挫傷合并HTS患者119例，其中男67例，女52例；年齡26～52歲；按美國創傷外科學會臟器損傷分級（OIS）委員會肺損傷分級標準[3]，肺挫傷Ⅰ級19例，Ⅱ級34例，Ⅲ級42例，Ⅳ級24例；根據休克指數分類，輕度休克33例，中度休克60例，重度休克26例。

1.2 研究方法

回顧分析患者病歷資料，肺挫傷合并失血性休克診斷明確，傷后1～2.5h內進行手術，以死亡或治療3周作為觀察終點。將患者分為A、B兩組，A組為常規組，做充分液體復蘇治療，在止血前早期、快速、足量補液，維持收縮壓≥90mmHg。B組為限制組，在止血前進行限制性液體復蘇治療，開通2條以上靜脈通道，快速輸注林格液或生理鹽水1000mL，706代血漿（羥乙基淀粉）500mL（晶/膠比例為2～3∶1），當血壓回升至70mmHg（1mmHg=0.133kPa）時，即減慢輸液速度，限制晶體液輸入量，維持收縮壓80～90mmHg，同時檢測血氣分析、尿量、血常規等相關指標，以指導休克復蘇。比較兩組一般資料、臨床指標、平均輸液量、ARDS和MODS發病率及病死率。

1.3 統計學處理

采用PASWStatistics18.0統計軟件進行統計學分析。計量數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用配對t檢驗，多個率比較采用非校正χ2檢驗。P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入109例患者。A組61例，肺挫傷Ⅰ級9例，Ⅱ級18例，Ⅲ級23例，Ⅳ級11例；輕度休克18例，中度休克29例，重度休克14例；B組58例，肺挫傷Ⅰ級10例，Ⅱ級16例，Ⅲ級19例，Ⅳ級13例；輕度休克15例，中度休克31例，重度休克12例，與A組無統計學差異（P＞0.05）。三組患者在年齡、性別、肺挫傷及休克程度上均無統計學差異（P＞0.05），平均日輸液量A組大于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 一般情況比較

2.2 臨床指標比較

治療前后比較，A組臨床指標有一定改善，但無統計學差異，B組臨床指標有明顯改善，尤其是氧分壓，有明顯上升。同時，治療前兩組臨床指標無統計學差異；治療后，B組各項指標均優于A組，氧分壓比較有統計學差異。見表2。

表2 臨床指標比較

2.3 ARDS、MODS發病率及病死率比較

A組病死率為24.59%，B組為10.34%，A組明顯高于B組。在存貨患者中兩組ARDS發病率、MODS發病率分別為26.08%、13.04%、9.62%、3.85%，A組均高于B組，ARDS發病率兩組比較有統計學差異。見表3。

表3 并發癥及病死率比較（例，率）

3 討 論

限制性液體復蘇亦稱低壓性液體復蘇或延遲液體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創傷失血休克時，通過控制液體輸入的速度，使血壓維持在較低水平，直至徹底止血[4]。

肺挫傷合并失血性休克的患者肺毛細血管通透性增強，易引起肺水腫。積極地采取充分液體復蘇，大量液體輸入會加劇肺水腫、肺間質水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，不利于氧的攜帶和運送，從而引起各組織器官氧供減少，擾亂了機體本身的代償機制和內環境的穩定[5]。再加上組織缺血-再灌注損傷和腸源性細菌、內毒素移位等，致使全身內皮細胞活化，炎性介質和細胞因子釋放，產生全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[6]，從而造成廣泛的組織損傷，導致ARDS、MODS等發生率的增高。限制性液體復蘇在控制出血和避免血液過度稀釋之間尋找平衡點，在不擾亂機體代償機制和內環境穩定的前提下進行有效的灌注和氧供，以恢復微循環，糾正休克。有研究表明，慢速液體復蘇可使細胞介導的免疫抑制快速恢復，而快速液體復蘇將產生持續的免疫抑制。本研究結果顯示，通過限制性液體復蘇的患者臨床指標優于充分液體復蘇組，并發癥發生率和病死率均低于對照組，可見限制性液體復蘇治療可提高肺挫傷合并失血性休克患者的存活率，降低并發癥的發生率，改善預后。

在限制性液體復蘇的治療方案上目前并沒有定論。血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）、心排血量、尿量等可作為指導液體復蘇的參數，近年來血乳酸（BL）、內皮素（ET）、剩余堿（BE）、TNF-α等也開始成為判斷限制性液體復蘇效果的重要指標[4]。血壓控制方面，最低有效血壓確定為70mmHg，可以保證心腩腎等重要臟器的血液供應。另外，復蘇液體種類方面，復方高滲溶液的應用越來越得到各方的重視，既能有效增強血管擴充能力，避免過度稀釋，又能糾正脫水和低鈉血癥，腎毒性小，不良反應少。但復方高滲溶液在控制晶/膠比例、配方選擇、操作方案等方面還存在許多問題有待進一步研究。

綜上所述，限制性液體復蘇治療對肺挫傷合并失血性休克有較好的療效，能有效降低病死率，具有臨床推廣價值。

[1]Balei AE,Balci TA,Eren S,et a1.Unilateral post-traumat-ic pulmonary contusion:findings of a review[J].Surg Today,2005,35(3):205-210.

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[3]孫海晨,朱佩芳.臟器損傷分級[J].中華創傷雜志,1998,14(3):143-147.

[4]支淑華,國內限制性液體復蘇在創傷失血性休克中的應用研究進展[J].護理研究.2011,25(1): 8-11.

[5]王欽存,季平.創傷性未控制出血性休克液體復蘇原則[J].中國綜合臨床,2004,20(6):26.

[6]楊祖清,楊敬寧,杜搖娟,等.限制性液體復蘇治療失血性休克的應用研究[J].中華急診醫學雜志,2006,15(11):1032-1034.