放大色素結腸鏡識別直腸異常隱窩病灶的可靠性及準確性

張 偉,王芳軍,錢建忠,李世蘭,劉鵬飛

(東南大學醫學院附屬江陰醫院消化內科,江蘇江陰,214400)

直腸異常隱窩病灶(ACF)作為結直腸上皮層腫瘤的最早期形態學改變,它是公認的大腸腺瘤前體。近年來人體內結直腸黏膜ACF通常經放大色素結腸鏡(MCE)確認。然而用于識別和證實ACF的內鏡方法也有改變,最常見的是采用染色法以區別周圍正常黏膜[1-2]。ACF活檢標本中伴有異型增生的ACF增加往往預示患結直腸癌的風險增高。本研究目的是根據內鏡下ACF的特點與病理分型之間的關系,識別伴異型增生的ACF,利用病理來證實MCE判斷的可靠性和準確性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2011年5月間接受放大色素內鏡檢查的患者50例,其中男31例,女19例,年齡49～77歲,平均63.5歲。所用內鏡型號為 :OlympusCF-H260ZAI。排除標準:有腸鏡下活檢禁忌證患者;不愿意接受活檢的患者。ACF的內鏡下的標準:病變部位隱窩較周圍正常隱窩直徑大,有較厚的上皮層,可能具有較深的染色,并且必須<2 mm凸起。

1.2 MCE檢查方法

所有入選患者術前均予磷酸鈉鹽口服液行腸道準備,排便至近清水后接受內鏡檢查,常規內鏡檢查結束時,先用清水大力充分沖洗直腸黏膜,再用10%乙酰半胱氨酸溶液沖洗直腸黏膜以清除黏液,然后用新鮮配制的0.2%的亞甲藍溶液通過噴灑導管染色直腸黏膜,然后使用放大結腸鏡觀察直腸尋找ACF,找到后再放大觀察、采圖。采用盲法判斷結果,由同一位醫師運用放大內鏡對疑似病灶作ACF病理預測,預測其是否伴異型增生。根據隱窩灶的大小,隱窩上皮細胞與周圍黏膜比較染色程度,邊緣是否清晰,與周圍黏膜相比隱窩尺寸大小及隱窩上皮層的厚度,并比較腺管開口形態。結合病理診斷比較其優劣。

1.3 活檢病理學評估

患者于內鏡下取 1塊活檢組織,室溫下,10%福爾馬林溶液固定標本24 h。24 h后移除福爾馬林液,將標本移至70%乙醇溶液中,然后入磷酸鹽緩沖溶液保存。凍結后-80℃干冰保存標本,每個活檢樣本中的載玻片的數量介于5～25個以上。所有載玻片均用蘇木精和曙紅染色。由同一位病理醫師進行判讀。活檢標本將”正常黏膜隱窩”為隱窩呈圓形、分布規則、大小一致。不正常的(即ACF)活檢標本分為增生不伴異型的ACF、伴有異型增生的 ACF和混合性ACF。增生不伴異型:腺管輕度擴大,上皮層正常;伴有異型增生的ACF隱窩和細胞有不同程度異型性。細胞核增大、拉長,可有分層和極性消失的現象。杯狀細胞明顯減少甚至消失。黏蛋白亦消失。混合性ACF存在幾種病理類型ACF共存的現象。

2 結 果

2.1 組織病理學結果

50例患者中檢出ACF病變患者35例,每例患者見數個至十余個ACF,其中共入選研究ACF病變84個,其中73個(86.9%)為無異型增生的ACF,8個(9.5%)為伴有異型增生的ACF,3個(3.6%)為混合性ACF。

2.2 MCE預測與組織病理學結果的比較

依據內鏡下ACF的隱窩數目、大小、形態特征,通過仔細觀察腺管開口形態,結合Kudo的Pit Pattern分型[3]判斷 ACF的病理類型。對MCE預測結果與其組織病理學結果進行比較,MCE預測診斷伴異型增生ACF病變的準確性為88.1%,靈敏度為81.8%,特異度為89.0%,結果接近病理水平。見表1。

表1 MCE對直腸伴有異型增生ACF檢出(個)

3 討 論

ACF最初于嚙齒類動物結腸黏膜中初步診斷到結直腸致癌物病灶[4]。動物研究表明,ACF是大腸癌發展的一個重要預測因子。繼嚙齒類動物后ACF于人類結腸黏膜的病理標本中被發現。橫向研究結果表明,結直腸癌和腺瘤患者ACF的發病率和密度均高于正常對照組,提示ACF作為結直腸癌生物標志物的潛在應用價值。大腸黏膜病變遵循“腺瘤-腺癌”順序,但和傳統的“腺瘤-腺癌”順序又有所不同,結直腸癌是由鋸齒狀腺瘤發展而來,即”畸形隱窩灶-增生性息肉-鋸齒狀腺瘤-癌”途徑,其癌變率更高和癌變時間更短。ACF不管是在遺傳和表觀遺傳,還是在組織病理方面的改變,都與腺瘤與大腸癌的進展有著密切聯系。其中有家族性腺瘤性息肉病史的異型增生性ACF,其發病特征和腺瘤很相似。有研究發現[5]以活檢病理學為診斷標準,最終經放大色素內鏡檢查的靈敏度為99%。本組對直腸伴有異型增生ACF的靈敏度為81.8%,由此可見色素放大結腸鏡對判斷結直腸病變的性質有較高的病理符合率。1997年Yokota等[6]最早用放大色素結腸鏡觀察患者大腸黏膜中的ACF,該研究提示伴有異型增生的ACF增加預示著患結直腸癌的風險增高。此后的一些研究用 MCE觀察直腸ACF都取得了相似的結果。

MCE又名變焦腸鏡,可提供13～150的放大倍率。MCE可以觀察患者大腸黏膜中的ACF。目前臨床上常用亞甲藍溶液,因腸上皮細胞易吸收亞甲藍染料而著色,可將病變的范圍及表面形態清晰的顯示出來。ACF在MCE下的特點為:較周圍正常隱窩深染、腺腔受擠壓、體積大、上皮層厚。有研究發現[7],僅使用常規內鏡難以檢出或明確多數扁平或凹陷性的病灶,而應用色素內鏡則有助于增加這部分檢出率。MCE的應用為提高這類病變的檢出率提供了更好的工具。本研究發現,染色法更清楚顯示隱窩病變的形態和邊界,MCE能清晰顯示病變表面結構和腺管開口,使內鏡下對于ACF與非ACF的鑒別診斷接近病理診斷,對于發現有癌變傾向的伴異型增生性ACF有很高的價值。

[1] 劉樹青,王昌成.56例大腸廣基息肉內鏡下黏膜切除臨床分析[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(19):123.

[2] 沈 奕,鐘 捷,范 嶸,等.色素放大內鏡與普通電子內鏡診斷結腸黏膜病變的價值比較[J].中國臨床醫學,2009,16(3):387.

[3] Kudo S,Hirota S,Nakajima T,et al.Colorectal tumours and pit pattern[J].J CIin Pathol,1994,47(10):880.

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[5] Gupta A K,Preflow T P,Schoen R E.Aberrant crypt foei:what we know and what we need[J].CIinGastroenterol Hepat,2007,5(5):526.

[6] Yokota T,Sugano K,Kondo H,et al.Detection of aberrant crypt foci by magmfying colonoscopy[J].Gastrointest Endosc,1997,46(1):6l.

[7] Regueiro C R.AGA Future Trends Committee report:Colorectal cancer:a qualitative review of emerging screening and diagnostic technologies[J].Gastroenterology,2005,129(3):1083.

[8] 李曉波,陳慧敏,高云杰,等.放大色素內鏡在結直腸腫瘤內鏡黏膜切除治療中的應用[J].中華消化雜志,2010,30(1):7.