靶控輸注丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血壓患者神經(jīng)外科手術(shù)的比較研究

陶永忠,宮 偉

(揚州大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學院麻醉科,江蘇揚州,215001)

高血壓患者,施行神經(jīng)外科手術(shù)時,由于氣管插管上頭架和術(shù)后拔管等強刺激,患者心率(HR)和血壓(BP)均會顯著增加。對顱內(nèi)動脈瘤或原已經(jīng)存在顱內(nèi)壓增高者,血壓的劇烈變動會引起動脈瘤破裂或顱內(nèi)壓急劇升高或可能導致術(shù)后腦組織高灌注,從而加重病情,而對于存在心血管疾病的患者,血壓的增高可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常,甚至心肌梗死后。本文將臨床上應用多年的芬太尼作為基礎對照,觀察麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和瑞芬太尼在控制術(shù)中高血壓的效果及不良作用。探索維持血流動力學穩(wěn)定的較優(yōu)的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 對象及分組

57例顱腦外科手術(shù)患者,年齡42～75歲,體質(zhì)量45～74 kg,術(shù)前意識正常,無神經(jīng)系統(tǒng)異常病史,將患者隨機分配到3組,芬太尼組(F組n=19)、舒芬太尼組(S組n=19)和瑞芬太尼組(R組n=19)。3組患者一般資料(年齡、男女、體質(zhì)量、插管時間、手術(shù)時間、麻醉時間、圍術(shù)期補液量、蘇醒時間)比較無統(tǒng)計學差異。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min魯米那0.1 g,長托寧mg肌肉注射。入室后,常規(guī)監(jiān)測橈動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和及呼氣末二氧化碳。麻醉誘導:3組均丙泊酚(CP 4 μ g/mL)靶控輸注誘導,F組給予芬太尼(3 μ g/kg)、S組和 R組分別給予舒芬太尼(Ce 0.6 ng/mL)和瑞芬太尼(CP 6 ng/mL)靶控輸注誘導。丙泊酚靶控誘導時間1 min,患者入睡后(Bis<40),順式阿曲庫銨0.2mg/kg誘導插管,麻醉維持:芬太尼組在上頭架切皮和關閉硬腦膜時按需給予芬太尼控制血壓,瑞芬太尼組和舒芬太尼組按需調(diào)控兩藥的效應室濃度控制血壓,瑞芬太尼組和舒芬太尼組以靶控泵提示的效應室濃度(Ce)降低到蘇醒濃度(本試驗取瑞芬太尼,舒芬太尼,)所需的時間為依據(jù)作為停藥時間,瑞芬太尼組在關閉硬腦膜時給予芬太尼1～2 μ g/kg。3組按需給阿曲庫銨。圍術(shù)期呼氣末二氧化碳控制在不低于30 mmHg。圍術(shù)期補液凈入量15～10 mL/kg。

3組患者在氣管插管和拔管操作醫(yī)生,手術(shù)醫(yī)生上盡可能均一化。避免由于熟練程度影響以上各種操作時間。

1.3 觀察指標

血流動力學:收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)和呼吸末二氧化碳分壓(ETCO2)。

觀察患者麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2),上頭架前(T3)、上頭架即刻(T4)、上頭架后 5 min(T5),拔管前(T6)、拔管即刻(T7)、拔管后15 min(T8)患者SBP、HR的變化。

2 結(jié) 果

3組患者年齡、男女、體質(zhì)量、插管時間、手術(shù)時間、麻醉時間、圍術(shù)期補液量、蘇醒時間比較無統(tǒng)計學差異,見表1。

表1 3組患者一般資料

3組患者麻醉前指標:SBP和HR比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期指標SBP(mmHg)、HR(次/min)

插管即刻芬太尼組血壓和心率與麻醉前比明顯升高,而瑞芬太尼組和舒芬太尼組與比麻醉前輕度下降,與芬太尼組比有顯著性差異(P<0.05)。插管后5 min,瑞芬太尼組和舒芬太尼組血壓與芬太尼組比有顯著性差異(P<0.05)。

上頭架前瑞芬太尼組和舒芬太尼組血壓均顯著低于芬太尼組,瑞芬太尼組心率顯著低于術(shù)前或其他2組(P<0.05)。而上頭架即刻和上頭架后5 min瑞芬太尼組和舒芬太尼組血壓明顯低于芬太尼組,存在顯著性差異(P<0.05)。

拔管即刻瑞芬太尼組血壓和心率和芬太尼組沒有顯著性差異,舒芬太尼組血壓和心率顯著低于瑞芬太尼組和芬太尼組,存在顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

高血壓患者圍術(shù)期血壓控制平穩(wěn)與否,既關乎手術(shù)能否順利地進行,也影響到患者的生命安全,特別是術(shù)前高血壓控制不佳的顱腦手術(shù)患者。既往均采用血管活性藥物來控制血壓,雖然有效,但是高血壓病人圍術(shù)期血壓的波動主要是由于麻醉的深度沒有達到有效的抑制傷害性刺激引起的交感腎上腺系統(tǒng)興奮,單純用血管活性藥物能控制血壓,但不能抑制手術(shù)引起的應激反應。本文探討靶控輸注丙泊酚聯(lián)合芬太尼、瑞分太尼、舒芬太尼3種阿片類藥物在控制高血壓患者顱腦手術(shù)期間血壓的波動上的優(yōu)劣。尋找1種更適合高血壓患者行顱腦手術(shù)的麻醉方法。

靶控輸注(TCI)是靜脈麻醉給藥方法的重要改進,它通過調(diào)節(jié)目標藥物血漿或效應室濃度來控制麻醉深度。是目前全憑靜脈麻醉較為準確的輸注方式。超短效靜脈麻醉藥異丙酚和瑞芬太尼已廣泛用于臨床麻醉。瑞芬太尼是一種強效超短效阿片受體激動劑,用藥不受長時間手術(shù)限制,而采用靶控輸注更能將其優(yōu)點發(fā)揮,瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注聯(lián)合麻醉在近年來被廣泛采用。但是由于圍術(shù)期常出現(xiàn)需藥物處理的心動過緩[1-3](本研究中出現(xiàn) 11例心率低于 60次/min),而阿托品升高心率的同時又會明顯升高血壓,對于顱內(nèi)動脈瘤或原已經(jīng)存在顱內(nèi)壓增高者,血壓的劇烈變動會引起動脈瘤破裂或顱內(nèi)壓急劇升高,從而加重病情。而舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的數(shù)倍,而且具有良好的血流動力學穩(wěn)定性,雖是近年才引進國內(nèi)[4],但目前應用開始增多,有研究認為[5]舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注靜脈麻醉能很好地抑制氣管插管手術(shù)中操作造成的血流動力學波動,未出現(xiàn)藥物處理的心動過緩和低血壓。但對術(shù)前已經(jīng)合并高血壓的患者圍術(shù)期的血壓控制效果尚不明確。

本研究中3組患者血流動力學變化表明,氣管插管和上頭架后瑞芬太尼組、舒芬太尼組血壓明顯低于對照組,提示2種藥物控制血壓的有效性。但拔管期間瑞芬太尼組在削弱拔管引起高血壓反應方面,雖然追加了芬太尼避免停用瑞芬太尼后的痛覺超敏,但舒芬太尼優(yōu)于瑞芬太尼,可能和瑞芬太尼代謝較快有關,芬太尼組血壓和心率增加暗示著術(shù)前存在心血管疾病的患者圍術(shù)期心肌氧需急劇增加,可能成為一個危險因素。而只有舒芬太尼能完全阻斷插管上頭架和拔管期間的血壓波動,即血壓心率明顯下降,提示心肌耗氧量下降,有利于預防高血壓所致的心肌缺血。對于高血壓患者意義重大;鑒于瑞芬太尼對于拔管期間血壓控制欠佳,且3組中只有瑞芬太尼組出現(xiàn)需藥物處理的心動過緩,所以對于高血壓患者顱內(nèi)手術(shù)患者的麻醉,舒芬太尼較瑞芬太尼更優(yōu);雖然切皮也是手術(shù)的重要刺激,但觀察結(jié)果與上頭架結(jié)果相似,故未作為單獨的監(jiān)測和討論時間點。

總之本結(jié)果說明舒芬太尼具有麻醉誘導迅速,控制血壓效果確切,安全等優(yōu)點,可有效地提供平穩(wěn)的血流動力學,也能降低圍術(shù)期各種強刺激引起的高動力學反應。而瑞芬太尼組有11例患者,發(fā)生心動過緩,需用阿托品處理,間接提示術(shù)中嚴密監(jiān)護心率有選擇地應用,方屬安全。因此僅從圍麻醉期間血壓和心率波動來考慮,丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注維持麻醉在高血壓患者神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中更優(yōu)。

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