連續性靜脈血液濾過對膿毒癥患者內皮功能的作用

姜福富,覃 綱,韋柳青,馬健浩,潘熠平

(廣西壯族自治區民族醫院ICU,廣西南寧,530001)

膿毒癥是臨床危重癥,臨床上對于膿毒癥的診治雖取得了長足進步,但其病死率仍居高不下。研究指出,血管內皮細胞功能在膿毒癥和MODS中具有潛在的診斷、治療和預后優勢,且循環內皮細胞數量變化可以掌握血管損傷進展[1]。連續性血液凈化(CBP)能明顯改善患者血流動力學狀態、減少血管活性藥物的用量,在各種危重癥疾病中被列為近20年危重癥搶救的重要進展之一。本研究對膿毒癥患者進行體外循環血液凈化治療,觀察連續性血液凈化對其內皮細胞的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2011年2月入住本院重癥監護病房(ICU)的嚴重膿毒癥患者42例,入選年齡18～80歲,標準參照2001年國際膿毒癥會議膿毒癥診斷標準[2],符合下列客觀指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱謂的敗血性綜合征即現在的系統性炎癥應答綜合征:體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸率>20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg;血白細胞計數>12 000/μ L 或<4 000/μ L,或未成熟白細胞>10%,典型的白細胞計數是起初降至<4 000/μ L,然后在2～ 6 h升至>15 000/μ L,并且未成熟型明顯增加。感染引起的系統性炎癥應答綜合征稱膿毒血癥。排除標準:傳統CBP標準者如急慢性腎衰竭、嚴重電解質紊亂及酸堿平衡失調;慢性重度心、肝、腎等疾病;急性嚴重顱腦損傷;長期應用免疫抑制劑或/和免疫功能低下者;治療不足1 d死亡或出院者。入選患者隨機分為2組:聯合治療組22例,其中男16例、女6例,平均年齡(48.50±19.68)歲;常規對照組20例,男13例、女 7例,平均年齡(51.90±14.89)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。患者或家屬就治療方案簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予抗感染治療,按2008年膿毒癥全球治療指南的早期治療方案進行治療。聯合治療組患者于嚴重膿毒癥確診后2 h內行股靜脈置管,采用連續性腎替代治療(CRRT)或分子吸附再循環系統(MARS)治療。采用美國Edwards Baxter(愛德華/百斯特)公司生產的床邊血濾機進行CVVH治療,過濾管為 Fresenius Vial AV600S膜濾器及配套管路,每1 d更換1次濾器,連續3 d。置換液配方采用改良Port配方,置換液均為前稀釋方式輸入,置換量40 mL/(kg·h),血流量為80～200 mL/min;采用肝素抗凝,腦外傷及術后3 d內的患者采用邊緣肝素法聯合魚精蛋白中和,隨凝血情況調整肝素用量,對有出血傾向者采用無肝素治療。

1.3 觀察指標

兩組患者治療前后行急性生理學與慢性健康狀況評分II(APACHEⅡ評分)及序貫器官衰竭估計(SOFA)評分,以評價患者病情程度。分別于CVVH治療前及治療1 d、3 d記錄兩組患者ICU住院期間生存率、機械通氣時間、ICU住院時間。于相應時間點取血標本,離心分離血漿于-80℃保存待測。血管性血友病因子(vWF)采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清含量,試劑為美國Baxter公司進口產品。具體檢測方法按照使用說明書操作。

2 結果

2.1 臨床轉歸及30 d生存率

聯合治療組患者ICU住院時間及機械通氣時間均明顯短于常規對照組(P<0.05或P<0.01)。差異有統計學意義。30 d內共死亡12例患者,聯合治療組3例,常規對照組9例,患者均獲得隨訪,聯合治療組生存率高于常規對照組,SOFA評分顯著下降(P<0.01),見表1。

表1 2組患者臨床轉歸及生存率的比較( x±s)

表2 2組嚴重膿毒癥患者APACHEⅡ評分比較( x±s)

2.2 CVVH治療對APACHEⅡ評分的影響

治療3d后聯合治療組APACHEⅡ評分明顯低于常規對照組(P<0.05)見表2。

2.3 內皮損傷標志物的變化

聯合治療組患者CVVH治療前血漿vWF濃度較常規對照組變化不明顯(P>0.05)。見表3。

3 討論

重癥膿毒癥的死亡率約為48.7%。重癥膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS)是當前重癥監護病房(ICU)內的主要死亡原因,全身炎癥反應(SIRS)導致機體免疫系統失調是其主要的病理生理基礎[3]。已于膿毒癥患者血清中發現內皮功能異常的標志物如vWF濃度升高。vWF主要功能是促凝。多種因子刺激致內皮細胞激活或受損均可引起vWF被釋放入循環中。vWF的異常可能是發生彌散性血管內凝血(DIC)、MODS的重要因素。故可以看出對 vWF水平檢測的重要意

表3 vWF水平在各組間的變化( x±s)

義[4-6]。

若能使機體促炎、抗炎之間恢復平衡,則可顯著地改善膿毒癥患者的預后。炎性介質的清除,對治療膿毒癥就顯得至關重要。但單純針對某一種因子的治療并不會有效。CRRT與單一的、短時的血液透析相比[7],可非特異性清除體內過多的水分及免疫活性物質,清除物質多,阻止炎性介質的釋放和抗炎性介質水平過高變化,降低血內皮細胞的通透性,維持某些細胞對內毒素血癥等的反應應答,有效糾正電解質、酸堿平衡及內環境的紊亂。而使CRRT血流動力學更為穩定,緩解全身炎性反應,更加符合人體生理[8-9]。

本研究提示,聯合治療組治療3 d vWF雖有下降趨勢,但較治療前相比,結果無統計學差異,考慮到可能與樣本量少有關;常規對照組vWF水平呈增高趨勢,盡管無統計學意義,該結果從側面表明CVVH治療可在一定程度上減輕膿毒癥患者內皮細胞損傷,雖按治療標準積極采取正規治療,內皮細胞損傷程度并沒有隨之減輕,甚至仍在進展中。本研究表明,在膿毒癥確診2 h內即積極展開 CBP治療,可提高患者的生存率,縮短ICU住院時間和機械通氣時間,其機制可能在于其對內皮功能的改善。本研究在觀察患者病情時發現,治療3 d后,聯合治療組患者APACHE Ⅱ評分即明顯低于常規治療組,說明聯合治療組患者內皮功能恢復明顯。

綜上所述,由于CBP治療是多種機制共同作用的結果,因此關于CBP改善嚴重膿毒癥患者預后及其內皮細胞功能的具體機制仍需進一步研究。

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