椎管內麻醉下剖宮產手術中麻醉相關死亡病例分析

曹蓉，楊麗瓊

（成都市婦女兒童中心醫院：1.麻醉科；2.保健科，四川 成都 610091）

降低孕產婦死亡率是我國政府和醫務工作者不斷努力的目標。在孕產婦死亡原因中，麻醉因素在發達國家居第6位［1］，國內報道排在第5位［2］。我們對國內因椎管內麻醉原因致孕產婦死亡病例進行回顧分析，結合成都地區孕產婦死亡病例資料，從中找出可以避免的危害因素，并提出改進措施，以期減少麻醉意外，進一步降低孕產婦死亡率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2002－2011年國內文獻公開報道和成都地區孕產婦死亡評審病例中因蛛網膜下腔阻滯或（和）硬膜外腔阻滯麻醉引起剖宮產死亡的病例6例［3－5］，來源地包括黑龍江、河南、安徽、四川，醫院級別主要為縣級醫院或婦幼保健院。

1.2 方法

對孕產婦一般情況和麻醉過程各環節情況進行逐項分析，尋找出共性或規律。項目包括年齡、子宮情況、麻醉方式、麻醉藥物種類及用量、危象出現時間及主要臨床表現、尸檢報告。

2 結果

2例病例缺少年齡報道，其余病例年齡24－35歲；2例為瘢痕子宮；1例蛛網膜下腔阻滯麻醉，4例硬膜外腔阻滯麻醉，1例硬膜外腔與蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉；蛛網膜下腔阻滯麻醉者中1例使用地卡因，1例使用布比卡因，硬膜外腔阻滯麻醉者使用利多卡因和羅哌卡因；局麻藥用量：4例硬膜外腔阻滯麻醉中2例出現于給3～5mL試探劑量后，2例出現于給足量13～15mL后；1例麻醉危象出現時間在給予硬膜外腔阻滯麻醉試探劑量后約3～5min，1例給予地卡因麻醉藥后5min，1例硬膜外腔與蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉出現于推注藥后10min左右，1例約20min，2例出現于推藥后50～55min；主要臨床表現為呼吸抑制，血壓、心率下降，隨之意識消失，呼吸、心跳停止；2例死亡病例未做尸檢，其余4例硬膜外腔阻滯麻醉者均做尸檢，其中3例發現硬膜有裂傷，腦脊液外滲；另1例為瘢痕子宮，尸檢報告腰段脊髓切面均未見出血，肺泡壁毛細血管有羊水中細胞成分和微血栓，不排除羊水栓塞，未提及檢查穿刺點附近硬膜有無破損。死亡病例基本情況詳見表1。

表1 椎管內麻醉下剖宮產術中麻醉相關死亡病例基本情況Tab.1 General informations of 6intraspinal anesthesia－related death cases

3 討論

剖宮產手術的麻醉在無禁忌的情況下首選椎管內麻醉，從最初的蛛網膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉，發展到現在很多醫院采用的硬膜外腔與蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉［6，7］。蛛網膜下腔阻滯麻醉是剖宮產手術較好的麻醉選擇，但因為手術后頭疼發生率高限制其應用。硬膜外腔與蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉彌補了這個缺陷，特別是針內針的出現大大減少手術后頭疼的發生率［8］。針內針可以直接將腰麻藥注入蛛網膜下腔，避免了硬膜外麻醉藥誤入蛛網膜下腔引起全脊髓麻醉。但無論怎樣，椎管內麻醉要求操作者有著嫻熟的穿刺技術。本組中1例病例使用地卡因行蛛網膜下腔阻滯麻醉，翻身后麻醉平面異常升高而未能控制，5min后呼吸心跳停止。分析其原因，推測與操作者對蛛網膜下腔阻滯麻醉欠熟練，也可能與麻醉藥比重配制不當有關［9］。1例病例行雙點穿刺的硬膜外腔與蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉，先行硬膜外穿刺，給予2%利多卡因5mL，緊接著蛛網膜下腔給予布比卡因12mg，10min后該病例出現呼吸抑制，心率、血壓下降，繼之意識消失，呼吸、心跳停止，遺憾的是，該病例未進行尸檢。我們分析其原因可能為利多卡因誤注入硬膜下腔或蛛網膜下腔，麻醉平面因此可能出現異常廣泛，產生類似全脊髓麻醉的效果，再加上蛛網膜下腔給予布比卡因12mg對于孕產婦也屬用量偏大，如果此時加上仰臥位低血壓，很容易循環失代償而出現意外。

4例硬膜外腔阻滯麻醉中3例尸檢報告證實硬膜有損傷，另1例為瘢痕子宮，有過椎管內麻醉史，雖無尸檢報告未提及檢查穿刺點附近硬膜有無破損，但不排除由于硬膜外腔的粘連或多次穿刺導致硬膜細微損傷，病例因此在給藥后近1h才出現異常廣泛阻滯［10］。此例病例尸檢報告肺泡壁毛細血管有羊水中細胞成分和微血栓，不排除羊水栓塞。羊水栓塞病例除非大的肺動脈梗塞出現突然的呼吸、心跳停止，典型表現應該是先有肺動脈壓升高導致的循環抑制和通氣血流比失調引起呼吸急促、低氧血癥，繼之出現彌漫性血管內凝血等，有一個發展過程。而全脊髓麻醉主要表現為呼吸抑制和血管擴張引起的血壓下降，處理不及時就可能發生呼吸、心跳停止。如果此時胎兒尚未娩出，搶救時需注意使子宮左移，并且爭取在5min之內取出胎兒［11］。

總結本組病例，我們認為，硬膜外給藥可能出現意料之外的硬膜下腔或蛛網膜下腔麻醉，硬膜外麻醉導致的全脊髓麻醉發生有早有晚。在麻醉過程中，除了操作仔細、密切觀察外，建議在剖宮產試探量時不超過3mL，在試好麻醉平面后才能分次加入后續藥量。由于孕婦代謝高，心肺等臟器負擔重，儲備降低，且有胎兒在腹中，出現意外后搶救難度大，因此事先要準備好急救藥品和物品，爭取時間，才能提高搶救成功率。

［1］Hawkins JL，Koonin LM，Palmer SK，et al.Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States，1979－1990［J］.Anesthesiology，1997，86（2）：277－284.

［2］孔繁娟，時滬興.興化市1997－2006年孕產婦死亡情況分析［J］.江蘇衛生保健，2007，9（3）：19.

［3］夏純祥，李永宏.硬膜外麻醉死亡的法醫學鑒定分析［J］.皖南醫學院學報，2009，28（1）：68－69.

［4］王愛國，張彧歡.麻醉死亡病例分析［J］.醫學研究通訊，2004，33（3）：63.

［5］程玉泉，劉岳文，李凡，等.剖宮產術前硬外麻醉致產婦死亡2例分析［J］.河南科技大學學報（醫學版），2003，21（2）：89.

［6］李金彪，朱菊英，袁鶯，等.腰－硬聯合麻醉在急診剖宮產術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24（8）：734－735.

［7］張成敏，海東紅.0.75%布比卡因腰麻聯合硬膜外麻醉在剖宮產手術中的應用［J］.中國社區醫師（醫學專業半月刊），2009，11（14）：103.

［8］顧正峰，胡毅平，王桂龍.腰－硬聯合麻醉后平臥不去枕的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21（3）：209.

［9］張宏英.輕比重布比卡因腰麻下行剖宮手術麻醉體會［J］.醫學理論與實踐，2007，20（3）：334.

［10］張成敏，高俊奇，李華鋒.腰麻、腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉在瘢痕子宮剖宮產手術中的麻醉效果比較［J］.河南外科學雜志，2011，17（6）：15－16.

［11］Samclel CH產科麻醉實用指南［M］／／張友忠，榮鳳年，主譯.施奈德與萊文森產科麻醉學.第4版.濟南：山東科學技術出版社，2004：746.