“指南”對慢性咳嗽病因學診斷和治療的有效性觀察

何智敏 江廣理 謝燦茂

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

慢性咳嗽是臨床最常見的呼吸道癥狀，其病因復雜，容易誤診誤治。2005年中華醫學會呼吸病學分會哮喘組頒布了《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》[1]。本研究對92例慢性咳嗽患者進行研究，觀察“指南”對慢性咳嗽病因學診斷和治療的有效性。

1 對象與方法

1.1 對 象

收集自2006年3月至2010年8月于廣州中山大學附屬第一醫院呼吸?？崎T診和綜合?？崎T診就診的慢性咳嗽患者。均符合入選標準：①以咳嗽為主要癥狀，咳嗽時間超過8周，X線胸片正常。②年齡≥14歲。③非吸煙或戒煙4個月以上，戒煙后仍然咳嗽者。④近8周內無呼吸道感染或8周后仍然咳嗽者。⑤非懷孕婦女。

1.2 方 法

符合上述入選標準的患者，參考2005年中華醫學會呼吸病學分會哮喘組頒布的《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》中慢性咳嗽病因診斷程序和原則（進行適當的修訂）進行診斷和治療。登記了完整的臨床資料，包括咳嗽病程、性質、時相及伴隨癥狀、檢查結果、治療反應及隨訪情況等。隨訪追蹤不少于2月（每周隨訪一次，部分電話隨訪）。根據患者特異性治療反應，確定咳嗽病因；治療無效時再選擇有關檢查。

咳嗽觀察標準[1]，①日間咳嗽評分標準：0=無咳嗽；1= 1～2次短暫咳嗽；2= 2次以上短暫咳嗽；3=頻繁咳嗽，但不影響日常活動；4=頻繁咳嗽，影響日?；顒樱?=嚴重咳嗽，不能進行日?；顒印＂谝归g咳嗽評分標準[1]，0=無咳嗽；1=僅在清醒或將要入睡時咳嗽；2=因咳嗽導致驚醒1次或早醒；3= 因咳嗽導致夜間頻繁驚醒；4= 夜間大部分時間咳嗽；5= 嚴重咳嗽不能入睡。③診斷性治療效果評定觀察標準：日間咳嗽、夜間咳嗽積分減少≥2分—有效，繼續原治療方案；2周后咳嗽積分減少＜2分，選擇性進行相關檢查；日間咳嗽、夜間咳嗽積分≤1分終止觀察。④療效評價：臨床控制：咳嗽消失或日間咳嗽、夜間咳嗽積分≤1分。顯效：咳嗽日間咳嗽、夜間咳嗽積分減少≥2分。無效：咳嗽癥狀減輕不明顯，咳嗽評分變化不大。

1.3 慢性咳嗽部分病因的診斷標準和治療參考“指南”。

1.4 統計學處理

采用描述性統計分析，病因分布以某種病因占病因總數的百分率表示。病因總數系單病因和復合病因的總和。計量資料以平均值±標準差表示。

2 結 果

共收集92例完整資料患者，男46例，女46例，平均年齡（45.96±12.43）歲（16～68歲），咳嗽時間均超過8周，平均咳嗽時間（16.38±10.43）個月，（3～126個月）。平均隨訪時間（10.45±4.77周）除2例少見病因隨診1周外，所有病例隨診≥8周。

92例患者中確診89例（96.7%）。單一病因79例（85.8%），2重病因8例（8.7%），3重病因2例（2.2%），病因未明3例（3.3%）。包括復合病因在內，總計104例次慢性咳嗽病因，診斷14種疾病。其中咳嗽變異性哮喘29例次，鼻后滴流綜合征19例次，胃食管反流性咳嗽18例次，變應性咳嗽16例次，嗜酸粒細胞性支氣管炎8例次，其他少見病因共11例，未明原因3例。見表1。

表1 104例次病因分布情況

表2 各確診病因組針對病因治療效果

89例確診患者經過針對病因治療后，82例（92.1%）患者咳嗽癥狀得到臨床控制；7例（7.9%）咳嗽癥狀減輕。見表2。

3 討 論

慢性咳嗽是指咳嗽時間≥8周，以咳嗽作為唯一或主要的癥狀，胸部X線檢查無明顯異常者。慢性咳嗽病因復雜，臨床上僅依據病史、體格檢查及胸片等常規檢查，常常無法獲得快速明確的診斷。不少患者被長期誤診或漏診。

臨床上遵循一定的咳嗽診斷程序對慢性咳嗽患者進行病因診斷是慢性咳嗽診治的關鍵。1981年起，國外對慢性咳嗽先后制定了各項診治指南[2]。2005年，中華醫學會呼吸病學分會制定了符合我國國情的《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》，指南特別強調病史采集的重要性，包括呼吸科以外的消化道、耳鼻喉、心血管、藥物、環境、吸煙等病史的采集，在此基礎上針對醫技檢查和經驗性、診斷性治療進行診斷。一般來說，藥物性、心源性、鼻源性引起的慢性咳嗽通過病史采集，結合相應醫技檢查診斷并不困難，激素敏感性支氣管炎（咳嗽變異性哮喘、嗜酸性毛細支氣管炎、變應性咳嗽、慢性支氣管炎等），可通過肺功能、激發試驗、誘導痰檢等即能鑒別，特殊病例可通過纖維支氣管鏡檢查排除支氣管腫瘤[3]。在高度疑為食管反流性疾病時可通過診斷性治療加以認證[4]。單一治療效果不佳時，應考慮復合病因，采取聯合治療措施。本研究按照《指南》中慢性咳嗽診斷程序，對92例慢性咳嗽的病因做了分析，結果89例明確了病因，確診率為96.74%。確診的89例患者經過針對病因的治療后，82例患者咳嗽癥狀得到臨床控制，占所有確診病例的92.1%。

本研究發現CVA、PNDs、GERC、AC、EB是慢性咳嗽的主要病因，與國內的研究相近。CVA 在本研究中占慢性咳嗽病因的首位（32.3%），CVA 是一種特殊類型的哮喘，其病理變化、發病機制與支氣管哮喘相同，但無典型哮喘的喘息癥狀。因只咳不喘，易被誤診為急、慢性支氣管炎，如不及時診治，可向典型哮喘轉變。疑診CVA者，應及時行支氣管激發試驗和診斷性治療，以明確診斷[5]。PNDs 在歐美國家占慢性咳嗽病因的第一位，在本研究中占第二位，也是慢性咳嗽的常見病因。

總之，“指南”對慢性咳嗽病因學診斷與治療的應用有指導作用，按“指南”的原則，慢性咳嗽病因確診率高、病因治療后臨床控制好。臨床實踐中應該認真執行并不斷完善，提高慢性咳嗽治愈率。

[1]中華醫學會呼吸病分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(11):73.

[2]黃思代,陸珊.慢性咳嗽94例臨床診治情況調查分析[J].臨床誤診誤治,2008,21(8):17-18.

[3]王長征.胃食管反流與慢性咳嗽[J].中國實用內科雜志,2006,26(1):1l-13.

[4]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[5]馬洪明,徐軍,鐘南山.慢性咳嗽的研究進展[J].國外醫學呼吸系統分冊,2001,21(2):85-88.