腹腔鏡下婦科手術的硬膜外和全身麻醉比較

張河 翟航榮

（解放軍二五一醫院麻醉科，河北 張家口 075000）

由于腹腔鏡手術較常規手術損傷小、恢復快、腹壁無明顯瘢痕、能保留器官的生理功能等優點，所以婦科手術尤其值得推廣腹腔鏡技術。目前，婦科的許多種手術都逐步引用此項技術。為順利配合完成此類手術，這對麻醉也提出了較高的要求[1,2]。筆者根據腹腔鏡婦科手術的特點，在臨床麻醉實踐中不斷摸索，現將硬膜外麻醉與氣管內插管全麻患者生命體征的變化作了對照，分析情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，年齡17～68歲，平均（51.23±11.2）歲，既往有高血壓史者6例，糖尿病2例，均為腹腔鏡手術適應癥患者，隨機分成硬膜外組和全麻組，每組45例。

1.2 方 法

術前訪視患者，酌情給予術前用藥（高血壓患者按既往常規服藥）。硬膜外組穿刺點均選擇T12～L1（或L1～L2）間隙，導管向頭端置入3～5cm，采用1.6%利多卡因(含1∶20萬腎上腺素，高血壓患者減量或不加)，阻滯平面上界T4～T6，均可達到氣腹要求平面。全麻組行氣管插管誘導，米咪達唑侖0.1～0.4 mg/kg，依托咪酯乳劑0.2～0.6mg/kg，芬太尼5μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，潮氣量8～10mL/kg機控呼吸，術中持續異丙酚泵入，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨（或維庫溴銨）維持肌松，芬太尼（或舒芬太尼）鎮痛，用藥劑量根據術中患者情況而定，若遇生命體征變化較大，給予對癥藥物處理，酌情吸入恩氟醚（或異氟醚）。

1.3 兩組患者手術時間最長143min，最短52min，平均88min，觀察兩組術前、二氧化碳氣腹后20min、放氣后20min測定SBP、DBP和SpO2的變化。

2 結 果

從表1可見，術前兩組間情況無顯著差異。氣腹后20min硬膜外組的SBP、DBP和HR即明顯升高（P＜0.01），顯著高于全麻組（P＜0.01）。SpO2較術前有所降低，也低于全麻組（P＜0.01）。術畢放氣后觀察兩組SBP、DBP、HR和SpO2的變化，約20min左右，硬膜外組患者逐漸恢復接近術前水平。而全麻組在術中生命體征雖有一些波動，但總體上，在氣腹前后各參數對照變化不大，見表1。

表1 硬外組與全麻組氣腹前后 SBP、DBP、HR和SpO2的變化（±s）

表1 硬外組與全麻組氣腹前后 SBP、DBP、HR和SpO2的變化（±s）

與術前相比，P＜0.01；與硬外組相比，P＜0.01

術前 氣腹后20min 放氣后20min硬外組SBP (kPa) 16.4±3.1 24.5±2.4 16.9±2.1 DBP (kPa) 9.6±1.1 13.4±2.8 9.4±0.7 HR (次/分) 81.3±6.8 98.8±9.3 83.1±7.4 SpO2 (%) 99±0.3 94±0.4 98±0.6 SBP (kPa） 18.7±2.2 18.5±3.3 19.0±2.5 DBP (kPa) 10.0±1.2 9.4±0.9 10.7±1.7 HR (次/分) 82.2±5.8 84.3±3.6 88.4±8.1 SpO2 (%) 99±0.2 97±0.7 99±0.5全麻組

3 討 論

腹腔鏡下手術，雖然比傳統的剖腹切除術有許多優點，如術時短、痛苦輕、恢復快、腹壁無明顯瘢痕等。但對麻醉的要求也較高。不同部位的手術，選擇的體位不同。比如腹腔鏡下婦科手術，之所以對患者SBP、DBP、HR和SpO2有影響，主要是氣腹造成的高二氧化碳血癥和腹內壓增高，同時婦科手術體位需頭低腳高（約30°～50°）。氣腹使膈肌上抬擠壓肺組織，潮氣量下降，下腔靜脈受壓回心血量減少，CO2經腹腔吸收入血，導致高碳酸血癥，從而加重了對呼吸和循環的影響，以上的分析結果顯示，在硬膜外組患者中極為明顯。其中部分患者在術中還用了咪達唑侖、度非、氟度等強化藥物，從而更加重了胸悶、憋氣和口唇發紺等征象。該組有6例的SpO2曾降至80%～85%，BP升至24.7/16kPa，遇此情況，需暫停手術經面罩下加壓給氧、過度通氣，直至患者SpO2升至95%～100%，手術才繼續進行，最終化險為夷。全麻組患者由于采取FEEP 機控呼吸，可增加呼氣末肺容量和跨肺壓，肺泡直徑增大，肺順應性也增加，能有效地進行氣體交換，不僅使患者供氧充分，而且有效地緩解了高二氧化碳血癥，同時全麻還有效地降低了患者的應激反應，使得患者生命體征平穩，確保手術的順利進行。

如今，隨著腹腔鏡技術的應用范圍不斷擴大，技術日臻成熟，手術量的增加，因此選擇最佳的麻醉方法也顯得尤為重要，只有加強術中的麻醉管理和監測，維持生命體征的平穩，才能減少各種并發癥的發生，確保手術順利進行。通過以上的資料分析對比得出，氣管內插管全麻比硬膜外麻醉更加安全可靠，故腹腔鏡下婦科手術多選擇插管全麻為宜。

[1]曾邦雄,彭志勇.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:1089-1095.

[2]毛恩青.腹腔鏡下婦科手術的麻醉選擇[J]..臨床麻醉學雜志,1999,15(2):25.