改良克氏針微創(chuàng)手術(shù)治療手指狹窄性腱鞘炎50例

賈析合

（天津水上村醫(yī)院骨科，天津 300042）

手指狹窄性腱鞘炎是骨科門診常見疾病，以屈指肌腱多發(fā)，又稱“彈響指”。常見于手工勞動(dòng)者或短期內(nèi)用手過勞者。多見于拇指，其次為示指、中指、環(huán)指，小指最少。典型癥狀為手指屈伸活動(dòng)疼痛、受限伴彈響。發(fā)病部位在掌骨頭對(duì)應(yīng)屈指肌腱纖維鞘部，發(fā)病機(jī)制為腱鞘在此部位受壓擠和摩擦而增厚，增厚的腱鞘內(nèi)層則形成纖維軟骨，形成一個(gè)帶狀狹窄的纖維軟骨環(huán)。在同一部位的肌腱由于摩擦也變粗形成一個(gè)球狀的膨大部。當(dāng)它經(jīng)過狹窄的腱鞘時(shí)則遇到暫時(shí)性的阻擋。強(qiáng)行通過時(shí)則產(chǎn)生彈響。嚴(yán)重的病例則肌腱的膨大部不能通過腱鞘的狹窄部，被阻擋于腱鞘狹窄部的近端，手指不能伸直。腱鞘炎未發(fā)展到狹窄時(shí)，局部有壓痛、腫脹及手指放射痛，甚至手指有麻木感。發(fā)展到狹窄時(shí)則疼痛消失，唯一的癥狀為彈響[1]。體征是可觸及腱鞘膨大狹窄部分。常見治療方法早期保守治療，物理治療，腱鞘內(nèi)封閉注射麻醉藥、激素類藥物，如“利多卡因”50mg+“曲安奈德”20mg，每周1次，3次1個(gè)療程，適合于肌腱部分被卡壓或病程較短時(shí)。當(dāng)肌腱被完全卡壓或病程較長，肌腱與腱鞘粘連時(shí)可采用微創(chuàng)手術(shù)解決效果可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者均為門診病例，其中男性16例，女性34例。年齡31～65歲，職業(yè)多為重體力勞動(dòng)者、理發(fā)師、會(huì)計(jì)、手工編織工。共同特點(diǎn)是用手活動(dòng)多。病程1個(gè)月～3年不等；發(fā)病部位多見于拇指，中指次之，環(huán)指更次之。本組病例拇指32例，中指12例，環(huán)指6例。符合發(fā)病規(guī)律。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①手指勞累活動(dòng)史；②手指活動(dòng)受限、彈響、疼痛，休息減輕，勞累加重；③手指屈指肌腱在掌骨頭對(duì)應(yīng)處壓痛，可觸及結(jié)節(jié)。

1.3 使用工具

將骨科常用克氏針（直徑2mm）改良而成。方法為針尾彎曲，針尖壓制成銳利扁針狀（圖1），其針刃鋒利邊緣與針尾彎曲部分保持一致方向。操作時(shí)持針尾劃切并能判斷針刃方向。

圖1

1.4 手術(shù)原理

手指屈肌腱由于炎癥水腫在腱鞘部位膨大，屈手指時(shí)膨大部分在增厚腱鞘近端，伸直時(shí)向腱鞘遠(yuǎn)端移動(dòng)，由于鞘內(nèi)相對(duì)狹窄導(dǎo)致彈響直至無法通過，手指屈伸都受限制。手術(shù)原理將這相對(duì)狹窄的腱鞘切開松解，解除癥狀。手掌側(cè)解剖（圖2）。

圖2

1.5 治療方法

患者平臥，患肢外展，手旋后，掌側(cè)向上。消毒、鋪單后屈伸手指判斷屈指肌腱鞘卡壓部位，一般在掌骨頭對(duì)應(yīng)處，以拇指為例：在拇指近節(jié)掌橫紋近端約0.5cm處用1%利多卡因（用量100mg）局部浸潤麻醉，囑患者屈手指使膨大部分在腱鞘近端，在其上避開神經(jīng)血管，用改良克氏針垂直皮膚刺入達(dá)到腱鞘處，利用針尾彎曲方向與針刃一致的特點(diǎn)判斷方向，與肌腱平行方向來回劃動(dòng)，感到有阻澀感并聽到“咔咔”聲，這是因炎癥導(dǎo)致增厚腱鞘與刀刃對(duì)抗特點(diǎn)，直到阻力消失，檢查手指屈伸活動(dòng)靈活無彈響感，粘貼“創(chuàng)可貼”手術(shù)結(jié)束。要注意不要橫向、斜向劃動(dòng)，防止損傷肌腱。也不要在掌骨頭軟骨上劃動(dòng)。術(shù)中注意保護(hù)肌腱兩側(cè)神經(jīng)血管。為防止局部再粘連可在術(shù)中松解當(dāng)時(shí)由術(shù)者過伸、過屈手指，這樣還能起到幫助手指功能練習(xí)目的。術(shù)后檢查手指末梢感覺血運(yùn)情況判斷有無神經(jīng)血管損傷。即可手指屈伸活動(dòng)，不用制動(dòng)。一般不用口服抗生素，注意局部清潔即可。術(shù)后不用輔助其他物理治療方法。對(duì)于病程較長，卡壓嚴(yán)重，屈指完全受限患者可采用相同方法緊貼膨大卡壓腱鞘旁兩側(cè)避開神經(jīng)血管分別刺入松解卡壓效果較好[2]。

1.6 療效觀察

本組患者術(shù)后當(dāng)時(shí)癥狀體征消失，手指屈伸活動(dòng)好，無疼痛彈響。無末梢循環(huán)感覺障礙。術(shù)后觀察3個(gè)月，無復(fù)發(fā)者。

2 結(jié) 果

本組50例術(shù)后3個(gè)月觀察其中2例因術(shù)后未充分手指功能練習(xí)及腫脹，或因少量出血再次粘連二次手術(shù)外，其余均一次手術(shù)解除狹窄卡壓。有效率100%

3 討 論

手指狹窄性腱鞘炎多由短期內(nèi)過度使用勞損或手指外傷導(dǎo)致。病理原因?yàn)殡烨蕛?nèi)炎性反應(yīng)滲出水腫，管腔變細(xì)，卡壓肌腱，使肌腱在滑動(dòng)過程中受阻，兩端形成“葫蘆”狀膨大，潛行通過時(shí)刺激腱鞘形成惡性循環(huán)，局部疼痛變硬，遷延還可出現(xiàn)肌腱與腱鞘的粘連后。出現(xiàn)疼痛伴彈響的典型癥狀。利用微創(chuàng)方法解除狹窄，松解粘連，緩解疼痛，手術(shù)同時(shí)還可在局部注射中效激素減輕炎癥反應(yīng)，從病因上根本解決問題。由于術(shù)后不固定制動(dòng)，立即手指活動(dòng)，極少再次粘連，狹窄腱鞘完全切開，即使存在相似致病原因遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能性也不大。

4 作者體會(huì)及運(yùn)用前景

首先要選擇好適應(yīng)證，最適合微創(chuàng)手術(shù)的是保守治療無效、局部反復(fù)封閉注射無效、腱鞘增厚、卡壓彈響明顯者。也可用于首次發(fā)病、病程短于2周內(nèi)患者，此時(shí)由于炎癥水腫明顯，增厚腱鞘無變性，操作更容易松解并且不易損傷肌腱及周圍神經(jīng)血管。禁忌癥是局部有感染性炎癥，皮膚紅、腫、溫度高，炎性滲出明顯；病程過長，反復(fù)封閉注射后肌腱與腱鞘粘連牢固變性，局部掌間肌萎縮，被動(dòng)屈指明顯受限，且出現(xiàn)末梢感覺障礙者。對(duì)于有糖尿病史、血糖控制不良，年老體弱患者也要慎重選擇。

其次是自創(chuàng)工具的制作運(yùn)用，克氏針常見用于骨折手術(shù)復(fù)位的臨時(shí)固定，作者將其改制為類似針刀的工具，用手提式高壓蒸汽滅菌器滅菌30分鐘即可。使用、保存、消毒都無特殊要求，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診推廣使用。

最后是微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。它不受場地設(shè)備限制，工具攜帶方便，獨(dú)立一人即可實(shí)施。方法簡單，操作便捷，手術(shù)無切口，術(shù)后手指立即可活動(dòng)，不用制動(dòng)，效果立竿見影。恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，作者認(rèn)為是手指狹窄性腱鞘炎理想的治療方法。

[1]馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2557.

[2]苗華,周建生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1999:147.