肯尼迪病一家系臨床特點及分子遺傳學研究

歐陽志遠，宋水江，劉建仁，張寶榮，吳鼎文

(1.浙江大學醫學院附屬第二醫院神經科，浙江杭州310009;2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院遺傳代謝病科，浙江杭州310003)

肯尼迪病(Kennedy disease，KD)又稱脊髓延髓肌萎縮癥(SBMA)，是一種晚發的性連鎖遺傳病，1968年由美國醫生 Kennedy報道［1］。該病為X連鎖的隱性遺傳病，為雄激素受體(AR)基因第1號外顯子中的CAG重復序列擴增而致病，致病基因定位于 Xq11-12［2］;臨床特征是男性成年期發病，以進行性四肢近端肌肉無力、萎縮和真性延髓麻痹為突出表現，可伴有男性乳房女性化、睪丸發育不良甚至不育等。浙江大學醫學院附屬第二醫院神經科最近經基因診斷一肯尼迪病家系，現對其臨床和分子遺傳學特征進行討論。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 先證者，男性，60歲。因“進行性雙下肢無力20余年”入院。患者35歲時步行0.5～1.0 km，即感雙下肢無力、酸脹，休息后癥狀好轉;此癥狀持續10余年，且雙下肢無力進行性加重，同時伴四肢肌肉逐漸變細、性功能減退;至45歲時走路需人攙扶，同時家人發現患者口齒不甚清晰。曾多次在當地就診，分別診斷為“脊肌萎縮癥”、“重癥肌無力”、“進行性肌營養不良”等，治療后無好轉。患者57歲開始，不能吞咽干飯，易嗆咳。近1個月來，患者活動后感胸悶、心悸，休息后或吸氧后好轉。患者24歲結婚，婚后未育，領養一女。父母體健，其外公有類似癥狀，兄弟姐妹5人，一兄、一弟也有類似癥狀(圖1)。體格檢查:心、肺、肝、脾正常，乳房發育，女性化(圖2-a)。神經系統檢查:精神智能正常，眼球活動自如，面部肌肉稍萎縮，舌肌萎縮明顯，可見肌束顫動(圖2-b)，雙側咽反射對稱無減弱，飲水有嗆咳，言語欠清晰，抬頸轉頭力量基本正常。四肢近端肌力4級，遠端肌力4+級，四肢肌張力低，雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、大小魚際肌、骨間肌及雙下肢股四頭肌均見萎縮，雙側深淺感覺對稱正常，四肢腱反射減弱，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗正常，雙側巴氏征陰性，行走步態呈“鴨步”，Gower征陽性。實驗室檢查:血常規、血沉、血腫瘤標記物、抗核因子測定、心肌酶譜均正常，血甘油三酯23.8 mg/L(正常值:5.0～15.0 mg/L)，同型半胱氨酸 17.3 μmol/L(正常值:5～15 μmol/L);肌電圖提示右尺、腓總運動神經傳導速度減慢;正中淺支、尺淺支、腓淺、腓腸感覺神經傳導速度減慢。

圖1 肯尼迪病家系圖Fig.1 Genogram of the Kennedy disease pedigree

1.1.2 先證者哥哥(Ⅲ:1)，64歲。30歲左右出現勞動后易疲勞，不能干重體力活，上樓梯困難;35歲出現陽痿和乳房女性化;至60歲后，不能獨立行走。25歲育有一健康女兒。神經系統檢查:精神智能正常，言語含糊不清，有飲水嗆咳，舌肌萎縮，有纖顫，面肌輕度萎縮，四肢近端、遠端肌肉均有萎縮，四肢腱反射消失，雙側巴氏征陰性。

1.1.3 先證者弟弟(Ⅲ:5)，47歲。40歲開始有大量運動不能耐受，易勞累，肢體肌肉較為瘦小，性功能正常。患者曾因不育在當地醫院就診，精液化驗提示少精子癥，經人工受精育1健康男兒。

據先證者回憶，Ⅰ:1也有走路費力，四肢肌肉瘦小，53歲去世，其有5個弟弟，身體均健康。Ⅱ:2自30來歲開始也有走路費力，肌肉瘦小，但癥狀較輕，42歲去世，其育有1兒2女，均體健。Ⅱ:2因無詳細的病史體檢結果，只能判斷其為可疑患者。

1.2 基因檢測 經知情同意后，采集先證者和1家系外健康成人外周靜脈血4 ml，常規提取基因組DNA。然后，按照La Spada等設計的引物序列［2］，PCR擴增AR基因第一號外顯子的CAG重復片段，引物序列為:正義鏈:5＇-TCCAGAATC TGTTCCAGAGCGTGC-3＇，反義鏈:5＇-GCTGTCAA GGTYGCTGTTCCTCAT-3＇。PCR反應體系總體積為50 μl，包括250 ng基因組DNA(每條引物各 12.5 pmol)、10 mmol/L Tris-HC1(pH=8.3)、50 mmol/L KC1、1.5 mmol/L MgCl2、10% 二甲亞砜、4 U Taq DNA聚合酶。PCR反應條件為94℃變性 5 min，隨后95℃ 60 s，60℃ 60 s，72℃ 60 s，循環25次，最后擴延時間為72℃ 5 min。反應產物由ABI 3730 DNA analyzer直接測序。

1.3 基因分析結果 先證者AR基因第一號外顯子PCR產物條帶清晰，測得AR基因第一號外顯子CAG重復次數為51次，而正常人AR基因第一號外顯子CAG重復次數為51次(圖3)。

圖2 先證者的臨床表現Fig.2 The clinical manifestations of the proband

圖3 雄激素受體第一號外顯子CAG重復序列圖Fig.3 Sequence diagram of CAG repeat in the androgen receptor gene

2 討論

肯尼迪病在小兒及成年均有發病，但大部分發病年齡在30歲左右。國內文獻報道［3］，患者最常見的臨床癥狀和體征為舌肌萎縮和震顫，其次為近端肌肉萎縮、無力，構音障礙，乳房女性化，腱反射減弱或消失，遠端肌肉萎縮無力，肌肉跳動，肌強直，針刺痛覺減退，不育，下部面肌萎縮，肢體麻木，陽痿。我們報道的該例患者臨床主要表現為進行性四肢近端肌肉無力、萎縮，伴乳房女性化、性功能減退;其在外院多次就診，分別診斷為進行性肌營養不良、重癥肌無力、脊肌萎縮癥，這說明我們對該病認識還不夠。該患者血甘油三酯增高明顯，這與魯明等［4］報道一致，但國外文獻報道較少見，這可能是國內該病的獨特表現之一。

肯尼迪病是最早被知曉的動態突變性疾病。Spada等于1991年發現，肯尼迪病是由雄激素受體基因第1號外顯子中CAG的異常擴增所致。隨后，人們用基因檢測的手段不斷診斷出新病例，我國于2006年由張社卿等應用基因檢測的手段首次證實了一個肯尼迪病家系［5］，之后李洵樺等也進行了相關的報道［6］。目前，基因檢測已成為診斷肯尼迪病的金標準。健康人CAG重復序列數目為14～32(21±3)次，肯尼迪病患者CAG重復序列數目為44～50(47±3)次［7］，該家系先證者 CAG 重復序列數目為51次，故可以確診為肯尼迪病。有報道肯尼迪病患者的CAG重復序列數目決定了其發病年齡，但與其病情輕重無關［8］。

總之，隨著臨床對該病的更深入了解，可能會發現越來越多的肯尼迪病患者，由于其基因診斷相對簡單方便，對臨床懷疑為肯尼迪病的患者均應進行雄激素受體基因第1號外顯子中CAG重復數檢測。

［1］KENNEDY W R，ALTER M，SUNG J H.Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset.A sex-linked recessive trait［J］.Neurology，1968，18:671-680.

［2］LA SPADA A R，WILSON E M，LUBAHN D B，et al.Androgen receptor gene mutations in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy ［J］.Nature，1991，352:77-79.

［3］ZHAO Mei，DING Su-ju，ZHANG She-qing，et al(趙 玫，丁素菊，張社卿，等).A systemic review of Kennedy disease research in China ［J］.Shanghai Med J(上海醫學)，2009，32(2):131-132.(in Chinese)

［4］LU Ming，FAN Dong-shen，ZHANG Jun，et al(魯明，樊東升，張 俊，等).The clinical features of 27 patients with Kennedy disease ［J］.Chin J Neurol(中華神經科雜志)，2008，41(7):452-454.(in Chinese)

［5］ZHANG Shen-qing，DING Su-ju，ZHENG Hui-min，et al(張社卿，丁素菊，鄭惠民，等).Clinical and genetic study of Kennedy disease in a large Chinese family［J］.Chin J Neurol(中華神經科雜志)，2006，39(11):753-757.(in Chinese)

［6］LI Xun-hua，ZHUANG Jia-jun，XIE Qiu-you，et al(李洵樺，莊甲軍，謝秋幼，等).Clinical manifestations and molecular genetics of spinal bulbar muscular atrophy:report of 5 cases［J］.Natil Med J China(中華醫學雜志)，2007，87(23):1611-1615.(in Chinese)

［7］TANAKA F，DOYU M，ITO Y，et al.Founder effect in spinal and bulbar muscular atrophy(SBMA)［J］.Hum Mol Genet，1996，5(9):1253-1257.

［8］LU Ming，WANG Xiao-zhu，ZHANG Jun，et al(魯明，王小竹，張 俊，等).The correlation of CAGs repeat size with age of onset in patients with Kennedy＇s disease［J］.Chin J Intern Med(中華內科雜志)，2009，4(48):284-286.(in Chinese)