心臟瓣膜置換患者的用藥指導和健康教育

張海霞

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥劑科，南京 210008

心臟瓣膜置換無論是應用機械瓣還是生物瓣，術后均須抗凝治療。機械瓣應終身抗凝治療，生物瓣一般應短期（3～6個月）抗凝治療，但一部分病人也需長期抗凝治療。為了能使廣大心臟瓣膜置換患者正確服藥、減少血栓/出血事件發生，臨床藥師應責無旁貸地承擔用藥指導和健康教育工作。自2006年下半年以來，本院臨床藥師進入心胸外科專門從事臨床藥學服務工作，并有目標、有計劃地開展了此項工作，并取得了良好的成效。

1 抗凝教育和指導方式

臨床藥師與醫生共同形成對抗凝患者的完整抗凝管理系統。醫生負責決定是否需要進行華法林治療。如患者需要華法林抗凝治療，則通知藥師進行抗凝教育及日常隨訪工作。具體管理流程見圖1。

1.1 手冊與口頭講解相結合

圖1 抗凝管理流程圖

在確認患者需要進行華法林抗凝治療后，臨床藥師發放《華法林抗凝手冊》，并分階段指導患者學習抗凝治療的知識，對其中重要項目進行詳細講解。

1.2 及時解答患者的疑問

重視教育信息溝通的雙向性，鼓勵患者提問題，并對患者最關心的內容與患者進行討論，及時解答患者疑問。

1.3 示教與指導相結合

教會患者進行正確服用華法林，包括華法林的分切方法、服藥時間等，對行動不便或認知水平較差的患者請家屬積極配合。

2 教育內容

臨床藥師對患者的抗凝教育分為入院 （術前）教育、術后教育及出院前教育三階段進行。

2.1 入院（術前）教育

進行入院教育的目的，是幫助患者樹立戰勝疾病的信心。臨床藥師除參與醫生查房外，還要與患者交流，了解他們的一般情況，如年齡、體重、民族、職業、既往史、所用藥物、個人及家庭史、食物/藥物過敏史等，并為他們建立藥歷，詳細記錄住院期間的用藥情況，以便為患者制定個體化治療和教育方案。

在術前，臨床藥師應向患者及家屬介紹關于瓣膜置換術后抗凝的必要性，如瓣膜手術所植入的人工瓣膜及成形環對人體而言畢竟是異物，血液容易在其周圍凝聚而形成血栓，從而影響瓣葉的開放和關閉，使瓣膜功能發生障礙，從而危及生命安全。華法林可以預防心臟瓣膜置換術后血栓的形成與發展，保證人工瓣膜的正常功能。通過對此方面的講解，提高患者及家屬關于抗凝治療方面的認識，使其在思想上達到自覺執行和自我監督的作用。

2.2 術后教育

心臟瓣膜置換患者不同于一般的手術患者，此類患者需要服用華法林進行抗凝治療。因此，當患者開始進行抗凝治療時，應給予告知，在認真介紹抗凝知識的同時還要強調其本身存在的危險:應用抗凝藥物，可引起血栓或出血等現象發生。必須要讓患者了解藥物作用的兩重性，增強患者對治療的依從性。必須使患者能進行適當的自我護理，及時發現異?，F象，并能詳細、準確地向醫護人員反映癥狀，以便得到及時處理。為了做到這些，要求患者能夠在住院期間學會觀察自身的情況，并記錄下來。養成這個習慣，對出院后的治療至關重要。教育內容主要包括以下兩個方面:

2.2.1 指導患者正確識別有無出血傾向、血栓形成和栓塞 （1）出血傾向:抗凝過量可導致各種出血并發癥，較輕的出血表現為鼻血、牙齦出血、皮下淤斑、眼結膜出血等；嚴重的可致消化道出血，表現為大便黑色；最嚴重的是顱內出血，這有可能導致植物人狀態，甚至喪失生命。

（2）血栓形成:抗凝不足可能會有血栓形成，不僅導致瓣膜活動障礙，嚴重者可能需要重新換瓣；血栓脫落還會堵塞血管，導致血栓栓塞事件的發生，如肢體末梢栓塞可能會感到手腳麻木，甚至癱瘓；腸系膜動脈栓塞會有腹痛感覺；腦血管栓塞可出現神經系統癥狀，如腦梗、中風。

2.2.2 注意華法林與其他藥物、食物的相互作用[1]許多藥物與華法林之間存在相互作用，可引起華法林抗凝作用強度發生變化。如增強華法林作用的藥物有別嘌醇、西米替丁、消炎痛、強的松、奎尼丁、一些抗生素（如頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢噻吩、氯霉素、環丙沙星、左氧沙星、加替沙星、紅霉素、羅紅霉素等）、甲硝唑、磺胺類等；減低華法林作用的藥物有維生素K、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利福平等。還有一些中草藥如丹參、當歸、銀杏制劑、大蒜、黃連、人參、西洋參等亦會影響華法林抗凝作用。因此，應告誡患者慎用此類藥物，如需新增或停用某種藥物時，應注意監測凝血酶原時間（prothrombin timer，PT）和國際標準化比值（international normalized ratio，INR）。

由于華法林通過維生素K起作用，因而要注意含維生素K的食物的攝入量。富含維生素K的食物有酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黃、紅花油、大豆油、魚肝油、豬肝、海藻類、綠葉蔬菜（如菠菜）等。長期食用上述的食物時，體內的維生素K會大量蓄積，從而減弱華法林的抗凝效果，但一般干擾很小，只要保持飲食規律，華法林的療效也會隨之平穩。因此應建議患者飲食盡量規律，蔬菜攝入量不要有太大的波動，避免暴飲暴食或者厭食。

2.3 出院教育

目前，由于我國患者對醫藥知識了解不夠，導致用藥依從性差，常自行增減藥量，導致抗凝治療不規范。研究資料表明，我國接受抗凝治療的患者中60%以上INR＜1.8（國際上推行的對于亞洲人群的的抗凝指標為2.0～3.0），而76%的患者抗凝治療在目標范圍的時間＜40%[2]。因此，出院前對患者及家屬進行健康教育尤為重要，通過教育，使其對服藥、定期復查、自我監測的必要性有足夠的認識，以免出現難以挽回的后果。

2.3.1 定時、定量服藥 為了防止不良事件發生，必須每天定時服用華法林，不可隨便加藥、停藥、減量或改用其他藥物。另外，應教育患者出現漏服時的處理方法。

2.3.2 定期復查PT及INR值 大多數心臟瓣膜置換患者術后1個月內即可出院。在住院期間，護士遵照醫囑為患者進行凝血功能（PT及INR）及電解質等檢查，而出院后，這些項目就需要患者自行到門診復查。有的患者因文化程度、年齡等因素不能很好地做到。臨床藥師應針對這一現狀向患者進行宣教，讓患者知道出院后應每周檢查1次，連續檢查3～4次，INR值穩定以后，就改作每兩周檢查1次，連續檢查3～4次，INR值穩定以后，改為每一個月檢查一次，且以后每個月至少要檢查一次。如果在抽血復查后進行了劑量調整，那么需要從每周1次起開始檢查。若出現不舒服，應隨時就診，及時治療。

2.3.3 指導患者根據復查結果自行調整華法林劑量 大多數患者出院后因身體或路途遙遠等原因，可能無法每次均到門診進行復查，故在出院時還應指導患者正確識別抗凝不足或抗凝過量的方法，并能根據INR結果自行調整華法林劑量。

現以機械二尖瓣置換術（INR目標值為2.0～2.5）患者為例，說明如何根據INR值調整華法林劑量:

（1）抗凝不足:INR＜目標值下限（2.0），增加 1/4片，此后每天按照此劑量服用1周復查INR；

（2）抗凝過量:目標值上限（2.5）＜INR＜3.0，減少1/4片，此后每天按照此劑量服用1周復查INR；INR＞3.0，該日停藥，次日復查INR，如果INR仍然高于3.0，繼續停藥；如果INR降到3.0以下，在原來的劑量上減少1/4片服用。

另外，對于女性患者，應提醒患者華法林可導致月經量增多，并指導患者出現此類現象后應至少減少華法林劑量1/4片。

2.3.4 要求患者對日常情況進行記錄 要求患者每天記錄用藥情況（種類、劑量、不良反應）、檢驗結果（對應于相應日期下）等。進行這些記錄的目的是隨時掌握自身情況，出現異常可及時就診。另外囑咐患者到醫院進行門診復診時，將記錄本帶上，以便使醫生及時掌握患者服藥情況。

2.3.5 其他注意事項 教育患者做好各項防護措施，如剪指甲要小心、避免用手摳鼻、用軟毛牙刷刷牙等，以避免出血現象發生。若不小心劃破皮膚，要及時處理傷口。教育患者抗凝藥更換批號或改服另一種抗凝藥物時，應及時查PT及INR。服藥期間如出現感冒、發熱等不適就醫，做各項治療和檢查、應用其他藥物時，應告知醫師正在服用華法林。

告誡患者，如有出血或血栓現象發生時，應及時復查，并與醫院聯系。

3 教育效果評估

臨床藥師在對患者進行系統健康教育后，還應對患者進行教育效果評估，以確定患者是否真正掌握了抗凝知識，保證每一位受宣教者均能復述、解釋服藥的方法、時間、劑量，能說出注意事項及如何觀察抗凝治療所出現的并發癥等。評估內容包括:對疾病手術類型的知曉程度；華法林的服用方法、時間、劑量；服用華法林期間的監測指標及頻率；可能的食物或藥物與華法林的相互作用；出血或血栓并發癥的觀察等。

值得注意的是，在對心臟瓣膜置換患者進行健康教育時，要正確處理好與醫生、護士之間的關系。對于一些有爭議的觀點，應與醫生、護士進行討論并達成共識后，再向患者交待，切不可隨意亂說，造成醫生工作上的被動。患者提出用藥問題時，若藥師對答案不十分肯定，則要認真查閱有關資料后再予以答復，切不可隨意回答。藥師應本著科學的態度，為患者設計個體化給藥方案，以自己的臨床藥學知識和良好的道德品質取得患者信任，樹立良好的形象。

4 總 結

臨床藥師自開展抗凝教育和指導用藥以來，患者對抗凝相關知識的了解程度有了明顯提高，患者滿意度亦顯著提高。臨床藥師在參與抗凝管理工作后，責任感明顯加強，藥師職業價值也得到了充分體現。

[1]張海英，張 斌，李玉珍.華法林的相互作用及其安全應用[J]. 藥物不良反應雜志，2007，9（2）:112-6.

[2]田新利,張石革.心血管疾病合理用藥專家圓桌會議紀要[J]. 中國醫院用藥評價與分析，2006，6（1）:1-4.