惡性骨巨細胞瘤臨床病例分析

方文軍

（湘潭市二醫院，湖南 湘潭 411100）

骨巨細胞瘤是骨外科比較常見的潛在惡性或介于良惡性之間的溶骨性腫瘤，好發生于20～40歲的成年人，女性較男性多見。骨巨細胞瘤多為單發，好發于長骨骨端常見部位為股骨下端、脛骨上端等。臨床主要癥狀為疼痛和腫脹[1]，目前治療骨巨細胞瘤主要采取手術治療為主。現選取湘潭市二醫院的3例骨巨細胞瘤患者對患者的臨床病例進行分析，報道如下。

1 臨床資料

自2006年至2009年來湘潭市二醫院進行診治的惡性骨巨細胞瘤35例，其中男性患者8例，女性患者27例，年齡在25～50歲，發生部位股骨下端12例，脛骨上端9例，橈骨遠端7例，肱骨下端4例，腰椎2例，肩胛骨1例。其中有2例術后證實為良性骨巨細胞腫瘤。有19例發生術后復發，再次進行手術。35例患者的一般情況如下表1。

表1 35例骨巨細胞瘤患者的一般情況

選取3例典型惡性骨巨細胞瘤患者的病例，1例股骨下端惡性骨巨細胞瘤，1例腰椎骨巨細胞瘤，1例肩胛骨骨巨細胞腫瘤，其中有2例發生了術后復發。

2 病例分析

2.1 病例一：女性患者，36歲，主訴左膝部疼痛10個月，并發現股骨下端有腫物6個月來醫院就診。患者自述10個月前，沒有明顯誘因，出現膝部疼痛，局部有壓痛，但無腫塊，去醫院就診行X片檢查未發現異常。患者膝部反復出現疼痛，6個月前在股骨下端發現了一腫塊，有壓痛。近3個月發現腫物逐漸增大，疼痛。查體：一般情況良好，發育正常，體重無減輕，活動輕度受限，無明顯的消瘦、雙下肢疼痛及麻木感、大小便失禁等癥狀。股骨下端可觸及5cm×7cm大小的腫物，活動度較差，質韌，有壓痛，局部皮溫較高，未見靜脈怒張。實驗室檢查：紅細胞4.7×1012/L、白細胞7.39×109/L、血沉、CEA、CA199等均顯示正常。X平片顯示：左股骨下端見低密度骨折破壞，邊界清楚，無骨化和鈣化，周圍的骨質無硬化可見軟組織影。CT檢查：左股骨下端可見溶骨性破壞，未見鈣化和骨改變，軟組織腫塊向膝部發展。診斷為惡性骨腫瘤。MRI檢查：左股骨見膨脹生長的大量低信號影，周圍形成軟組織腫塊，病灶內可見肥皂泡狀信號影，邊界清楚。MRI初步診斷為惡性骨巨細胞瘤。在CT引導下進行穿刺病理檢查顯示：左股骨下端惡性骨巨細胞腫瘤。對患者進行手術治療刮除病灶加骨水泥填充固定，術后患者情況良好，半年后進行隨訪，未出現轉移。

2.2 病例二：女性患者，46歲，主訴腰痛1個月，左大腿及膝部疼痛4天來醫院就診。患者自述1年前出現無明顯誘因的腰部持續性疼痛，且在夜間加劇，服用止痛藥無明顯緩解。半年前出現左大腿及膝內側疼痛伴麻木感，且活動受限。檢查：左大腿前側感覺異常，股四頭肌力Ⅲ級，膝反射減弱，股神經牽拉試驗陽性。CT檢查：腰3椎體發生不均勻的溶骨性破壞，無死骨及鈣化，骨皮質結構不連續并向椎管膨出，硬膜囊受壓。MRI檢查：椎體后緣見大量低信號影突入椎管，病灶內科見肥皂泡狀得信號影。穿刺診斷考慮為轉移性腫瘤。后對患者進行手術治療，腰3椎體切除，對椎管進行減壓，行植骨融合內固定術。術中可見腰3椎體皮質薄，后緣皮質已基本消失，椎體中央、椎弓根內可見“魚肉樣”組織并向后浸潤生長，硬膜囊受壓，后縱韌帶大部破壞。骨塊植骨融合內固定。術后患者左大腿疼痛及麻木感逐漸消失，股四頭肌力Ⅳ級。術后病理報告顯示為惡性骨巨細胞瘤。術后10d患者痊愈出院。20d后患者出現了持續性腰痛伴雙大腿、膝關節疼痛，且以右側為重，患者自行服用止痛藥無效后再次入院。檢查：切口愈合良好。2、3、4腰椎壓痛，叩擊痛，其中第三腰椎棘突疼痛最為明顯。患者雙大腿前側及膝感覺異常，股四頭肌力Ⅳ級。對患者進行抗炎治療等治療，但疼痛未減輕反而有加重趨勢。檢查血常規，CEA，C3，C4均無異常，腰椎X線平片顯示內固定及植骨塊位置均良好。MRI檢查提示惡性骨巨細胞瘤可能復發。對患者進行原切口探查術，見鋼板固定狀態良好，植骨塊位置未改變，鋼板及植骨塊周圍可見大量“魚肉樣”組織生長，生長的組織壓迫腰2、3神經根。術中給予徹底清除，術后腰部疼痛緩解，肌力逐漸恢復。術后病理報告顯示為：惡性骨巨細胞瘤。

2.3 病例三：女性患者，29 歲，主訴左肩胛骨有一腫塊15d后入院診治。查體：患者15d前無明顯誘因出現左肩胛骨一腫塊，腫塊大小8cm×3.5cm，質地硬，無明顯界限，無明顯壓痛，患者一般情況及發育狀況良好，體質量無減輕，未見明顯消瘦，雙上肢屈曲，伸展，旋轉無障礙，胸X 線平片未見腫瘤轉移灶。X線平片顯示: 左肩胛骨下有2cm×3cm大小的肥皂泡狀骨質破壞區。CT 檢查：左肩胛骨下有膨脹性的骨破壞區，周邊有菲薄的骨皮質層。完整切除肩胛骨下軟組織包塊，刮除骨內部分，邊緣部用咬骨鉗咬至正常組織，術中可見骨皮質內混雜灰白色菜花樣的腫瘤組織。術后病理診斷: 左肩胛骨惡性骨巨細胞瘤。手術后5個月復發，進行二次手術，并術后加微波照射，術后1年進行隨訪未見復發。

3 小 結

骨巨細胞瘤是骨外科比較常見的原發性骨腫瘤，發病率約占骨腫瘤的16%[2]。本報道的3例惡性骨巨細胞瘤是呈浸潤性生長的骨巨細胞瘤。骨巨細胞腫瘤多為單發，好發于長骨的骨端，非長骨發生率僅占20%，常見部位有脛骨近端，股骨遠端，橈骨遠端，其中脊柱骨巨細胞瘤以骶尾部發病率最高，胸腰椎發病率最低[3]。本報道中1例肩胛骨骨巨細胞腫瘤屬少見病例，該腫瘤具有較強的侵襲性，對骨質有溶骨性破壞，穿過骨皮質形成較大的軟組織包塊。骨巨細胞瘤患者臨床癥狀常表現為疼痛，局部脹痛，關節活動受限，發生在脊柱則有脊髓，神經受壓的癥狀。X線平片顯示腫瘤部位出現溶骨性改變，如發生在脊柱則多有椎體變形及軟組織影。MRI有肥皂泡樣低密度影的特征性改變。

目前，骨巨細胞瘤治療方式以手術治療為主，如腫瘤組織刮除不徹底，非常容易復發，所以降低復發率，要做到徹底清除腫瘤組織，對于復發患者可再次進行手術，切除或節段截除術或假體植入術。廣泛切除術后重建方法的選擇主要有腫瘤假體置換、異體骨聯合假體置換及截趾、截肢術等[4]。實施邊緣性切除或局部廣泛切除在降低復發率的同時，可能帶來骨缺損與功能重建的問題，在徹底清除腫瘤時，保正骨結構和關節的功能。

本組報告的病例二，患者術后20d發生癥狀復發，主要考慮患者低毒性感染，排異反應或內固定錯位等，對患者在進行檢查及診斷性抗炎，未見好轉基本排除以上幾種可能性，對患者進行手術探查。術中可見固定穩定，周圍可見“魚肉樣”組織。術后病理報告顯示為惡性骨巨細胞瘤。患者為術后腫瘤復發。

[1] 隋杰,李志忠.髂骨惡性骨巨細胞瘤一例[J].臨床外科雜志,2010,11(18):766.

[2] 李錦華,高飚,鄒三明,等.腓骨頭移植治療橈骨遠端骨巨細胞瘤11例[J].湖北醫藥學院學報,2011,30(1): 87-88.

[3] 謝肇,吳雪暉,許建.腰3椎體惡性骨巨細胞瘤快速復發1例[J].第三軍醫大學,2007,29(9):845.

[4] 胡永成,陳雁西,倫登興.骨巨細胞瘤臨床評分系統的建立及臨床驗證[J].中華骨科雜志,2011,31(2):105-111.