快速康復外科理念對食管癌切除術患者術后康復及生活質量的影響

楊靈慧

（廣西南寧市賓陽縣人民醫院，廣西 賓陽530400）

手術創傷引起的應激與并發癥是影響癌癥患者術后康復進程及生活質量的重要因素[1,2]，如何有效的促進患者術后康復以及改善其生活質量，一直以來都是臨床工作者需要面對的難題。快速康復外科（fast track surgery，FTS）是綜合應用麻醉技術、微創技術、疼痛控制及圍手術期護理措施以減少手術應激及并發癥的一種嶄新的外科康復模式，該模式目前已運用于結直腸癌、胃癌等少數惡性腫瘤的手術治療中，并證實具有加速緩解手術應激、促進術后胃腸功能恢復等功能[1-3]。然而，目前對于FTS應用于食管癌切除術的有效性及其對患者術后生活質量的影響，國內外的研究報道相對較少。本研究對23例食管癌切除術患者實施快速康復治療模式，并與傳統康復治療模式比較，旨在初步探討FTS在食管癌切除術中的作用及其對患者術后生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至12月在賓陽縣人民醫院行食管癌切除術的23例食管癌患者作為觀察組，同時以2009年1月至12月行食管癌切除術的24例食管癌患者作為對照組，兩組術前均經食管吞鋇X線攝片、胸部CT及病理活檢確診為食管癌，均需擇期行食管癌根治性切除術。觀察組：男16例，女7例，平均年齡（55±7.5）歲，病程3～12個月，腫瘤＜5cm 7例，5～8cm 12例，＞8cm 4例；腫瘤部位為胸上段4例，胸中段10，胸下段9例；按UICC腫瘤分期標準[4]分為Ⅰ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例；23例病理分型為鱗癌。對照組：24例，男16例，女8例，病程、腫瘤部位、病理類型等臨床資料與觀察組患者均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。病例納入標準：①無手術禁忌證；②無頸部淋巴結腫大、無淋巴結轉移及肝、腎等功能障礙；③無腸梗阻及腹瀉；④術前均未化療等抗癌治療；⑤患者及家屬同意配合。排除標準：①年齡≥70歲；②有手術禁忌證；③不能行食管癌根治切除術；④合并慢性腸道疾病；⑤行結腸代食管術。

1.2 方法

對照組按食管癌傳統外科治療方法[5]，觀察組實施快速外科康復模式：科主任、主管醫師及護士組成快速康復小組，根據FTS核心內容制訂食管癌切除術快速康復方案；快速康復方案實施流程：①術前1～3d發放快速康復方案知情書，向患者及家屬詳細解釋快速康復方式，緩解患者術前心理應激；②患者術前6h禁食、術前3h禁飲、術前2h靜脈輸注10%葡萄糖250mL，術前不進行常規灌腸清洗，不常規留置胃管或者術后麻醉清醒后即拔除胃管；③采用持續硬膜外麻醉，術中限制性補液（總量＜1500mL），所補液體需加熱至37℃再輸注；④采用硬膜外止痛到術后48h；⑤患者術后4h開始飲水，術后12h進食少量流質，術后第3～4d恢復正常飲食；⑥術后活動：術后6～12h在床上進行更換體位活動，術后當晚開始下床活動；術后第1d下床活動次數＞5，每次15min左右；術后第2天開始基本的正常活動，術后5～7d出院；⑦出院后的頭3個月做到每周定期隨訪和復診，囑患者加強鍛煉及飲食調理。

1.3 觀察指標

①臨床指標：術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、輸液治療時間、術后住院時間；②生活質量評分參照方積乾方法[6]并略加改進，該評分表含4大項，共計35題，分別為焦慮7題，抑郁8題，日常生活13題，社會活動7題，每題據難易程度分計為1、2、3、4分，評分越高，提示生活質量越高。評分表在術后第4周隨訪或復診時由患者獨立填寫，對不識字而無法填寫者，由護士念給患者聽，患者再自行完成。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 術后臨床指標

兩組患者術后的腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、輸液治療時間及住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后臨床指標比較 [（±s），d]

表1 兩組術后臨床指標比較 [（±s），d]

注：與對照組比較，★ P＜0.05

組別 n 腸鳴音恢復時間首次排氣時間輸液治療時間 住院時間觀察組 27 2.82±0.84★ 3.52±0.92★ 4.35±1.45★ 5.74±1.35★對照組 29 3.23±0.87 4.25±0.85 6.18±1.94 9.55±3.47

2.2 并發癥情況

兩組術后均無死亡，觀察組術后并發癥：切口滲液1例、肺部感染1例，吻合口瘺1例，腹脹1例，發生率17.39%（4/23）；對照組：切口滲液1例、肺部感染3例，吻合口瘺2例，腹脹2例，下肢深靜脈血栓2例，發生率41.67%（10/24），兩組術后并發癥發生率存在顯著差異（χ2=4.47，P=0.042）。

2.3 術后生活質量評分

觀察組患者“抑郁”、“焦慮”、“日常生活”及“社會活動”等評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后生活質量評分比較 [（±s），分]

表2 兩組術后生活質量評分比較 [（±s），分]

注：與對照組比較，★ P＜0.05

組別 n 抑郁 焦慮 日常生活 社會活動觀察組 27 3.02±0.63★ 2.76±0.42★ 3.22±1.88★ 2.69±0.87★對照組 29 2.13±0.55 2.09±0.35 2.54±2.77 2.18±0.92

3 討 論

手術引起的應激反應及并發癥是影響患者癌癥術后康復及生活質量的主要因素[1-3]。自從Kehlet H等[2]提出應用快速康復外科（FTS）減少手術患者的創傷應激，促進患者快速康復的理論以來，FTS的臨床療效近年來日益受到廣泛重視，并被成功地運用于結直腸切除術、胃癌根治術等少數惡性腫瘤手術治療[3]。眾所周知，食管癌是我國的高發惡性腫瘤之一，傳統的外科治療方法往往存在創傷較大、并發癥較多等弊端，這些不足嚴重制約了患者術后康復及生活質量。因此，FTS在食管癌外科治療中的價值就成為我們急需探討的問題。

在本研究中，我們以FTS核心內容為指導，術前制定食管癌患者快速康復流程，并應用于23例（觀察組）食管切除術患者。研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、輸液治療時間及住院時間均明顯減少（P＜0.05），表明FTS模式可有效促進患者術后的胃腸功能恢復，這與陳平等[1,3,7]報道的結果相符合。術后并發癥往往是制約患者康復的重要因素。在本研究中，觀察組患者的術后的并發癥種類和例次均少于對照組，其并發癥發生率為17.39%，而對照組為41.67%，二者之間存在顯著差異（P＜0.05），表明FTS能減少食管癌切除術后并發癥，促進康復。

由于生活質量能較全面地反映患者的健康狀況，包括身體、心理、社會活動等方面狀況，因而是評估臨床療效的一種有效方法[8]。本研究采用效度、信度及敏感度較好的生活質量評分表[6]評估患者術后4周的生活質量。結果顯示，觀察組“抑郁”、“焦慮”、“日常生活”及“社會活動”評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。這表明，相對于傳統外科治療模式，FTS能夠明顯改善食管癌患者術后的生活質量。究其原因，我們推測這很可能與FTS有效的減少術后并發癥，加速患者身體及心理的康復進程有關，患者生活質量的改善很可能是FTS療效的一種反映。焦慮和抑郁患者術前或術后的常見精神狀態，也是增加術后并發癥發生率的重要因素，其產生與患者對疾病的認知狀態、疾病預后、經濟負擔及社會壓力等因素有關[9]。FTS強調通過術前教育、術中采取一系列處理措施降低手術應激以及術后早期康復治療等途徑來緩解患者的焦慮和抑郁狀態、減少并發癥以及促進胃腸功能恢復，從而加速患者康復，提高日常生活能力以及參與社會活動的主動性，最終達到改善生活質量的目的。

4 小 結

綜上所述，我們的研究表明，FTS理念能有效的促進食管癌切除術患者的康復，減少術后并發癥以及改善術后生活質量。當然，由于本研究僅從FTS的臨床療效這一角度初步探討其對食管癌切除術患者術后生活質量的影響，存在研究樣本量較小及觀察時間較短等不足。因此，為了較為全面地評估FTS對食管切除術的遠期療效及對生活質量的確切作用，今后仍需加大樣本例數并做多角度綜合研究。

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[2] 孫濤,傅衛.快速康復外科的現狀與展望[J].中國微創外科雜志,2007,7(6):565-567.

[3] Ned A,Sinan A.Enhanced recovery after surgery program hastens recovery after colorectal resections[J].World J Gastrointestinal Surg,2011,27(1):1-6.

[4] Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics[J].CA Canrt JClin,2005,55(2):74-108.

[5] 邵令方.新編食管外科學[M].石家莊:河北科學技術出版社,2002:625-633.

[6] 方積乾.生存質量測定方法及應用[M].北京:北京醫科大學出版社,2000:263-275.

[7] 陳平,丁國平,鄭祺,等.快速康復外科理念在胃癌圍手術期中的應用[J].中國普通外科雜志,2010,19(6):669-672.

[8] 唐剛,沈漢斌,王傳明,等.胃癌全胃切除結腸代胃術及生活質量評價[J].中國普通外科雜志,2010,19(1):102-104.

[9] Wetsch WA,Pircher I,Lederer WJ,et al.Preoperative stress and anxiety in day-care patients and inpatients undergoing fast-track surgery[J].Br J Anaesth,2009,103(2):199-205.