MC+椎間融合器治療單節段頸椎間盤突出癥

焦 峰 張 強 紀玉清 叢 偉 韓磊祥（青島市骨傷科醫院脊柱外科，山東 青島 266021）

頸椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，保守治療無效者，需手術治療。目前應用頸椎前路減壓植骨融合術（ACDF）治療頸椎間盤突出癥，已獲得了較為肯定的臨床效果。但關于是否需要添加頸椎前路鋼板一直存在爭論[1,2]。自2007年10月至2010年2月年青島市骨傷科醫院采用MC+頸椎椎間融合器（無頸椎前路鋼板）對11例單節段頸椎間盤突出癥患者進行手術治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組單節段頸椎間盤突出癥患者11例，男7例，女4例；年齡43～65歲，平均52歲；全部病例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.4年。

1.2 臨床表現

所有患者均有頸部疼痛，伴單側上肢疼痛、麻木1例，伴雙側上肢癥狀者2例，出現四肢癱者9例。體檢出現臂叢牽拉試驗陽性的3例，膝反射亢進的9例，Hoffman征陽性的10例，巴賓斯基征陽性的9例。所有病例均經3個月以上正規保守治療無效。

1.3 影像學表現

所有病例術前均常規行頸椎正側位、動力位X線片檢查、CT及MRI檢查。X線片示頸椎生理前凸減少的9例，消失的2例，動力位X線片示頸椎失穩的3例，CT及MRI示頸椎椎間盤明顯突出，病變節段：C4/5椎間3例，C5/6椎間3例，C6/7椎間5例，3例伴頸椎管狹窄，1例伴后縱韌帶骨化。

1.4 手術方法

全身麻醉后，患者取仰臥位，頸椎輕度后伸。C形臂X線機透視，確定病變節段體表位置。取頸前右側橫行切口，長約4cm，切開皮膚、皮下組織，并切斷頸闊肌，沿頸闊肌深面向上下分離，沿血管鞘和內臟鞘之間進入達椎體和椎間盤前部，再次透視確定病變節段。于病變節段椎間盤上下位椎體中央分別擰入撐開器螺釘，安裝Caspar撐開器，向上下兩端撐開椎間隙。尖刀切開前縱韌帶及纖維環，髓核鉗、刮匙清除椎間盤組織及椎體后緣骨贅，鉤刀劃開后縱韌帶，槍鉗咬除后縱韌帶，刮除上下椎體軟骨板，保留骨性終板。用神經剝離器探查，至椎體后緣與硬膜間隙通暢，無殘余致壓物，減壓滿意。試模測試，選用型號合適的MC+頸椎椎間融合器（Cage），植入自體骨或人工骨，將Cage植入椎間隙內，安裝融合器固定片，將固定片敲入下位椎體，透視證實Cage及固定片位置滿意。沖洗切口，放置負壓管引流管1根，縫合切口。

1.5 術后處理

術后常規應用抗生素、激素，術后24h撤除引流管。患者術后2d即可下床活動，需佩戴頸圍領保護4周，4周后去除頸圍領開始頸部功能鍛煉。

1.6 觀察指標及統計學方法

臨床療效評定采用Odom評級法：優：80%術前癥狀和體征有改善；良好：70%術前癥狀和體征有改善；一般：至少50%術前癥狀和體征有改善；差：少于50%術前癥狀和體征有改善。脊髓神經功能評定采用日本骨科學會（JOA）評分法，計算術前、術后3個月及1年時評分，治療改善率= （術后分-術前分） / （17-術前分）×100%。術后2d，3個月及1年時攝頸椎正側位、動力位X線片，觀察頸椎曲度，Cage位置、植骨融合情況、椎間隙高度變化，椎間隙高度為側位X線片手術節段上位椎體上緣中點與下位椎體下緣中點連線的距離，比較術后2d與術后3個月及1年時椎間隙高度差別。采用SPSS13.0統計處理軟件分析，設P＜0.05有顯著性差異。

2 結 果

本組手術均順利完成，術中出血量為30～120mL，平均50mL；手術時間70～110min，平均85min；所有病例手術切口均I期愈合；未發生感染、腦脊液漏、神經器質性損傷、氣管及食道損傷等并發癥；采用Odom評級法評定臨床療效：優8例，良好3例，優良率100%；JOA評分由術前平均8.6分（6～13分）上升至術后3個月平均15.5分（13～17分），改善率82.14%，及術后1年平均15.8分（13～17分），改善率85.71%，改善具有明顯的統計學意義（P＜0.05）；X線片檢查顯示全部病例頸椎曲度部分恢復，未發現椎間融合器移位及明顯下沉；術后手術節段椎間隙丟失高度3個月時平均0.34mm （0.22～0.61mm），術后1年時平均0.41mm （0.30～0.74mm），椎間隙丟失高度無統計學意義（P＞0.05）；判斷椎間植骨融合情況，采用Vaccaro[3]的標準：①融合器或植骨塊與上下椎體間有明確的骨小梁通過；②融合器周圍不存在透亮帶，伸屈位X線平片融合節棘突間無明顯移位，本組病例融合率為100%。典型病例術前、術后影像學檢查見圖1、2。

3 討 論

圖1 術前MRI顯示C6/7頸椎間盤突出

圖2 術后1年MC+椎間融合器位置良好，椎間植骨融合

1958年Cloward[4]和Smith-Robinson[5]分別報道了頸椎前路減壓植骨融合術治療頸椎病（ACDF），目前該技術已得到廣泛的臨床應用，成為治療頸椎間盤疾病的標準方法之一。但無論自體或異體植骨塊、各種合成材料椎間植入后都存在植入物移位現象，輕者導致椎間隙狹窄，成角畸形，影響椎管容積；重者壓迫脊髓或食道。1964年Bohler首次報道了應用頸椎前路鋼板，經臨床驗證，頸椎前路鋼板能有效增強術后頸椎穩定性，減少椎體間植入物脫出[6]，促進植骨融合，但是有的學者提出頸前路單節段椎間盤切除后應用前路鋼板并不能明顯增加植骨融合率[1,2]，同時應用前路鋼板有內固定斷裂、脫出，持續性聲音嘶啞、吞咽困難等并發癥[7,8]。因此關于ACDF，尤其單節段手術是否需要添加頸椎前路鋼板一直存在爭論。我們認為如果椎體間植入物有足夠的穩定性，可以不必添加頸椎前路鋼板。

3.1 MC+頸椎椎間融合器特點

本組病例所使用的MC+頸椎椎間融合器（法國LDR醫療公司）是PEEK OPTIMA材料所制，其外形符合人體解剖特點，上表面為弧形突起，與上位椎體下緣凹陷吻合，其上下緣均有鋸齒樣的凸起，與上下椎體咬合之后，能提供可靠的初期穩定性。配合自身維持性固定片打入下位椎體，能提供更為可靠持久的穩定性。因此MC+頸椎椎間融合器最大特點在于自身維持穩定性，又被稱為“鎖定Cage”

3.2 適應證與禁忌證

通常認為Cage是通過外部結構將椎體撐開而恢復椎間高度，并通過“撐開-壓縮張力帶”效應來促進植骨融合的。有些不穩定的頸椎椎體骨折脫位，因維持運動的單位韌帶和骨性結構缺如，發揮穩定作用的“撐開-壓縮”機理消失，Cage植入后，不能重建損傷節段的穩定性；對多節段的頸椎退變、椎間盤突出，連續放置多個Cage則頸椎的力學承受能力將受明顯破壞，會繼發頸椎畸形；以上情況需結合前路鋼板維持頸椎穩定性。我們總結應用MC+頸椎椎間融合器（無頸椎前路鋼板）適應證：①單節段頸椎間盤突出癥；②孤立型后縱韌帶骨化；③單節段頸椎失穩（不伴椎體骨折脫位）；經保守治療無效或短期內進行性加重。禁忌證：①患有嚴重骨質疏松癥；②頸椎椎體骨折脫位，手術節段嚴重失穩；③嚴重頸椎管狹窄或多節段病變；④有頸椎解剖異常；⑤合并嚴重心肺器質性疾病。

3.3 注意事項

MC+頸椎椎間融合器有兩種形式，融合器的前壁可以是開放或封閉的，開放式的可以在放置融合器后再進行植骨，植骨量相對較大；封閉式的周圍充重區域更加充分。我們認為合并骨質疏松的病例宜選擇封閉式的，可更好的維持穩定性，防止椎間隙高度丟失。MC+可選擇植入自體骨，或植入與Cage型號匹配的人工骨，避免取髂骨植骨，但是本組病例顯示人工骨較自體骨植骨融合時間延長。MC+為解剖型Cage，其上下緣均有鋸齒樣的凸起，因此在植入椎間隙時相對困難，應注意根據椎間隙情況調整Cage把持器方向，避免過度撐開椎間隙，影響頸椎穩定性。安裝MC+固定片有自主引導裝置，通過固定片把持器，并根據其角度方向及放置深度，來確保固定片良好位置，如安裝不順利，避免用暴力將其敲入，需仔細觀察并調整把持器方向，避免破壞損壞器械或影響固定片穩定性。

本組病例顯示應用MC+椎間融合器手術治療單節段頸椎間盤突出癥，可以無需使用頸椎前路鋼板。但本報道病例數較少，仍有待大量病例進一步觀察。

[1] Savolainen S,Hernesniemi J.A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long-term follow up:surgical fusion is unnecessary[J].Neurosurgery,1998,43(1):51-55.

[2] Samartzis D,shen FH,Lyon C,et al.Dose rigid instrumentation increase the fusion rate in one-level anterior cervical discectomy and fusion?[J].Spine J,2004,4(6):636-643.

[3] Vaccaro AR,Ccarrino JA,Venger BH,et al.Use of a bioabsorbable anterior cervical plate in the treatment of cervical degenerative and traumatic disc disruption[J].J Neurosurg,2002,97(4):473-480.

[4] Cloward RB.The anterior approach for removal of ruptured cervical disks[J].J Neurosurg,1958,15(6):602-617.

[5] Smith GW,Robinson RA.The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disk and interbody fusion[J].J Bone Joint Surg Am,1958,40-A(3):607-624.

[6] Apfelbaum RI,Dailey AT,Soleau S,et al.Clinical experience with a new load-sharing anterior cervical plate[J].Int Congress Series,2002,1247:563-579.

[7] Shapiro SA,Snyder W.Spinal instrumentation with a low complication rate[J].Surg Neurol,1997,48(6):566-574.

[8] Yue WM,Brodner W,Highland TR.Persistent swallowing and voice problems after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating:a5-to11-year follow-up study[J].Eur Spine J,2005,14(5):677-682.