急性病毒性心肌炎50例臨床分析

李學(xué)游

（湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000）

病毒性心肌炎是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥。急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)樾募〔　，F(xiàn)將岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2005年11月至2010年11月臨床診斷的急性病毒性心肌炎50例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2005年11月至2010年11月收治臨床診斷確診的急性病毒性心肌炎50例，其中男28例，女22例，年齡23～57歲，平均年齡38歲。

1.2 臨床診斷

急性病毒性心肌炎的臨床診斷主要依據(jù)典型的臨床特征和心肌受損的參考指標(biāo)。根據(jù)文獻(xiàn)1將急性病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納如下：①病前1～3周，有消化道或呼吸道感染史，臨床表現(xiàn)有明顯乏力，面色蒼白，多汗頭暈，心悸氣短，胸悶或心前區(qū)疼痛，四肢發(fā)冷等。嬰兒可見(jiàn)拒食，肢涼，凝視等。②心臟聽(tīng)診心率加快，心音低鈍，心尖部第一心音減弱，有奔馬律、期前收縮、二聯(lián)律或三聯(lián)律，心尖部可有I～Ⅱ級(jí)收縮期雜音。③心電圖檢查心律失常，主要導(dǎo)聯(lián)ST段可降低T波低平或倒置。X線檢查提示心臟呈球形擴(kuò)大，各房室增大。④實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶增高。早期可從鼻咽、糞便、血液、心包液中分離出病毒，恢復(fù)期血清中該病毒相應(yīng)抗體增高[1]。

1.3 治療方法

急性病毒性心肌炎的治療目前主要采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，包括抗病毒治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)心肌、休息及對(duì)癥治療等。藥物治療主要用黃芪注射液40mL加入5% 葡萄糖注射液500mL中，靜脈滴注，每日1次，14d為1個(gè)療程；病毒唑注射液0.6g 加入5% 葡萄糖注射液500mL中，靜脈滴注，每日1 次，14d為1個(gè)療程；維生素C注射液2.0g 加入5%葡萄糖注射液500mL中，靜脈滴注，每日1 次，14d為1個(gè)療程；對(duì)三度房室傳導(dǎo)阻滯者，酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素，安裝臨時(shí)性起搏器。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

分別統(tǒng)計(jì)治愈和死亡病例數(shù)，以及心律不齊、室性早搏等遺留后遺癥的病例數(shù)。數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。

2 結(jié) 果

50例急性病毒性心肌炎患者經(jīng)過(guò)上述治療后有39例完全康復(fù)，其中1例三度房室傳導(dǎo)阻滯者后經(jīng)起搏器支持，房室傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)正常。1 例急性期死于急性肺水腫，1 例發(fā)展成為擴(kuò)張性心肌病。另外9例均有不同程度的后遺癥，其中4例遺留心律不齊，5例遺留室性早搏，總體治愈率達(dá)到了78%。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 50例急性病毒性心肌炎患者治療效果表

3 討 論

病毒性心肌炎是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥。可呈局限性或彌漫性；病程可以是急性、亞急性或慢性[2]。急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，本組50例病例中39例經(jīng)治療完全康復(fù)，治愈率達(dá)到了78%。同時(shí)一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)樾募〔。窘M中有1例后發(fā)展成為擴(kuò)張性心肌病。部分患者在心肌瘢痕明顯形成后，會(huì)有后遺癥表現(xiàn)，本組病例中有9例有不同程度的后遺癥，其中4例遺留心律不齊，5例遺留室性早搏。

3.1 病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制

病毒性心肌炎按發(fā)病時(shí)間順序分為3個(gè)不同的病理生理學(xué)階段。第1階段主要是病毒直接作用，病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，造成直接的心肌細(xì)胞被破壞，使細(xì)胞溶解，使病毒更易進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞進(jìn)一步損傷和心臟擴(kuò)大。這一階段常因?yàn)閾p傷被先天性免疫應(yīng)答所阻斷而不被注意。第2階段為免疫反應(yīng)階段，在這一階段患者心肌內(nèi)已找不到病毒但是有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重，還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開(kāi)始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)，有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。上述現(xiàn)象主要由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制導(dǎo)致，有研究[3]表明細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)，造成細(xì)胞免疫失控，從而導(dǎo)致免疫機(jī)能低下。自身免疫反應(yīng)發(fā)生的另一機(jī)制是病毒介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)心肌蛋白的釋放。后者可激活T細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子機(jī)制，導(dǎo)致自身免疫性心肌炎。由病毒引起的早期心肌損傷，以及持續(xù)的低度炎癥，導(dǎo)致持久的心肌損傷和修復(fù)性纖維化。在第3階段炎性細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)降解蛋白酶，并在免疫反應(yīng)的綜合作用下導(dǎo)致左室擴(kuò)大和心功能不全。

3.2 病毒性心肌炎的治療

①藥物治療：病毒性心肌炎的治療主要針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩個(gè)方面。對(duì)原發(fā)病毒感染，可以用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療，為防止細(xì)菌感染，急性期可加用抗生素。另外一些抗病毒藥物如病毒唑等認(rèn)為可能對(duì)病毒感染有效，大劑量高濃度維生素C緩慢靜脈推注，能促進(jìn)心肌病變恢復(fù)。早搏頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。臨床上還是用一些能夠促進(jìn)心肌能量代謝的藥物以促進(jìn)缺血心肌細(xì)胞的能量合成，有效穩(wěn)定受損心肌細(xì)胞膜，改善心肌泵功能，顯著減少脂質(zhì)過(guò)氧化物生成，有效改善心肌缺血，可以明顯的保護(hù)心肌的作用，減輕心肌所致的組織損傷。②生活指導(dǎo)：心肌炎患者應(yīng)臥床休息，急性期至少應(yīng)臥床休息至熱退3～4周，有心功能不全或心臟擴(kuò)大者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷及減少心肌耗氧量。膳食上應(yīng)選擇易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。

3.3 病毒性心肌炎的預(yù)后

大多數(shù)病毒性心肌炎患者經(jīng)過(guò)采取有效的綜合措施后痊愈或好轉(zhuǎn)，不遺留任何癥狀或體征。只有極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月后病情趨趨于穩(wěn)定，但是由于急性期后心肌瘢痕形成造成一定程度的心臟擴(kuò)大、心動(dòng)能減退、心律失常或心電圖變化等后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)樾募〔　Ｓ绊懖《拘孕募⊙最A(yù)后的因素主要有[4]：①癥狀早期時(shí)由于臨床癥狀較輕，容易忽視和漏診，造成治療不夠及時(shí)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；②患者對(duì)病情沒(méi)有引起足夠的重視不注意休息，沒(méi)有堅(jiān)持治療，使病情遷延或加重；③病毒性心肌炎患者機(jī)體免疫功能降低，特別是細(xì)胞免疫功能降低，易受細(xì)菌或病毒感染，造成細(xì)菌反復(fù)感染，導(dǎo)致心肌炎加重及復(fù)發(fā)；④沒(méi)有堅(jiān)持長(zhǎng)期隨診，導(dǎo)致醫(yī)生和患者對(duì)病情把握不清楚，不能及時(shí)調(diào)整治療方案，使病情嚴(yán)重或者復(fù)發(fā)。

總之，病毒性心肌炎是由病毒感染心肌細(xì)胞造成心肌炎癥進(jìn)而導(dǎo)致免疫失控引起的疾病。平時(shí)注意加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體抗病能力，避免勞累以預(yù)防病毒、細(xì)菌感染可以有效的預(yù)防此病。一旦發(fā)病則要注意休息，進(jìn)食易消化又富有營(yíng)養(yǎng)的食物以促進(jìn)心臟恢復(fù)。

[1] 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見(jiàn)[J].中華心血管病雜志,1999,27(6):405-407.

[2] 彭健豪,張連峰.病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(1):55.

[3] 魏文康.病毒性心肌炎的預(yù)防及調(diào)理[J].光明中醫(yī),2005,20(2):12-13.

[4] 張麗英.病毒性心肌炎的診斷與治療進(jìn)展[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2003,10(3):265.