中西醫結合治療痰瘀型腦卒中后抑郁47例療效觀察

350003 福建省金雞山溫泉療養院 邵巖峰 陳麗娟

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的并發癥。劉永珍等[1]通過616例PSD狀態7年隨訪結果發現PSD會降低腦卒中患者的生存率，對日常生活能力和抑郁情緒有長期負面影響。在PSD的中醫證型研究中，又以氣滯痰瘀互阻型所占比例最高，神經缺損及抑郁程度最重[2]。故筆者自擬解郁祛瘀湯合并帕羅西汀治療痰瘀互阻型PSD患者，取得較好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選取我院2003—2010年住院及門診治療的92例PSD患者為研究對象。將入組患者隨機分為治療組和對照組。治療組47例，其中男25例，女22例；年齡43～65歲，平均年齡(54.1±11.4)歲；平均病程(10.5±8.0)個月；出血性卒中13例，缺血性卒中34例；既往高血壓病史39例，糖尿病史17例，血脂異常43例；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分(23.40±6.13)分；Barthel指數評分(52.14±23.1)分。對照組45例，其中男26例，女19例；年齡44～65歲，平均年齡(54.7±10.8)歲；平均病程(10.2±7.6)個月；出血性卒中15例，缺血性卒中30例；既往高血壓病史40例，糖尿病史16例，血脂異常42例；HAMD評分(23.44±6.23)分；Barthel指數評分(51.7±22.8)分。兩組性別、年齡、病程、既往病史、抑郁程度及日常生活能力均差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合以下西醫診斷和中醫辨證標準。

1.2.1.1 西醫診斷標準 均符合人民衛生出版社《神經病學》第5版腦血管疾病診斷標準[3]；均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(CCMD3)抑郁癥診斷標準；符合診斷標準的患者再依HAMD(17項版本)評分標準進行評分，分值≥17分的患者為入選對象。

1.2.1.2 中醫辨證標準 所有病例均符合《中醫病證診斷療效標準》中風病、郁病的診斷標準[4]；中醫辨證中均為痰瘀互阻型，主癥見憂郁不暢，精神不振，善太息，失眠多夢，注意力、記憶力減退，患側肢體麻木，形體肥胖，行動遲緩，舌質紫暗，苔滑膩，脈滑或澀。

1.2.2 排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者；排除既往有神經、精神病史及檢查不合作者。

2 治療方法

2.1 給藥方法 入選患者均根據病情給予卒中2級預防及常規康復治療，包括運動治療、針灸、理療、作業訓練、心理治療等。兩組抗抑郁藥物帕羅西汀均從起始劑量10 mg/d開始，早餐后服用，第2周增加至20 mg/d并維持。

治療組治以理氣活血，開郁化痰，方以解郁祛瘀湯加減，基本方：郁金12 g、香附10 g、石菖蒲9 g、橘皮9 g、法半夏9 g、川芎9 g、竹茹15 g、灸遠志6 g、茯神12 g、地龍12 g、合歡皮9 g。血瘀較甚，面色紫黯或青紫加桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g；痰郁化熱而見心煩口苦不寐，苔黃膩者加膽南星12 g、黃芩6 g、瓜蔞9 g；寒痰則加蘇子12 g、白芥子10 g；心悸多夢、驚惕不安者加柏子仁12 g、龍齒30 g、生牡蠣30 g。中藥為1劑/d，分2次水煎服，14 d為一療程，療程間休息2 d，觀察治療期為10周。

2.2 療效評定 采用HAMD評定抑郁改善程度，于治療前及治療第4周、第10周末各評定1次；Barthel指數評定患者日常生活能力，于治療前及治療第10周末各評定1次，兩組間進行對比分析。HAMD療效評定標準：HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，＜25%為無效。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料用χ2檢驗。

3 結果

3.1 兩組治療前后HAMD評定結果比較(表1)

3.2 兩組治療前后Barthel指數評定(表2)

3.3 兩組總有效率比較(表3)

表1 兩組治療前后HAMD評分比較

表2 兩組治療前后Barthel指數評定

表3 兩組臨床療效

4 討論

PSD首先與卒中部位有密切關系，據報道病灶位于腦半球前部較后部更易導致抑郁的發生。其原因可能是去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)能神經元位于腦干，軸突經過丘腦下部、基底節、環繞胼胝體和放射冠，然后由前向后到達深層皮質，腦半球前部病灶對于這種纖維破壞更大，患者抑郁程度更高[5]。除此之外，社會心理因素、神經遞質因素、神經功能與認知功能缺損也是PSD的重要因素。

祖國醫學中，明代李時珍提出：“腦為元神之府”，王清任在《醫林改錯·腦髓說》中亦明確地指出“靈機記性，不在心在腦”，均說明人的精神活動與大腦功能密切相關。現代中醫學者提出了PSD屬“因病而郁”，“郁證”為“中風”之變證。中風病后，氣血逆亂痰瘀內阻，上撓清竅，清竅失養，神明失其清展而情緒低落，出現抑郁[6]。故綜觀本病，痰瘀互阻是PSD的一個重要病機階段。對于痰瘀所致精神改變的臨床治療研究上，歷代醫家頗有心得。王清任的癲狂夢醒湯，《金匱要略》中用桃仁承氣湯，后世醫家用安宮牛黃丸、菖蒲郁金湯，均是痰瘀并驅之劑，體現痰瘀合病的具體治法。

依據痰瘀同治法，筆者自擬解郁祛瘀湯，主要成分由郁金、香附、石菖蒲、橘皮、法半夏、川芎、竹茹、灸遠志、茯神、地龍、合歡皮組成，本方中郁金性清揚，散郁滯，順逆氣，清氣化痰，涼血散瘀；香附調血中之氣，長于疏肝解郁，理氣活血；遠志、菖蒲祛痰開竅寧神；半夏、竹茹、橘皮調理中焦脾胃氣機，使脾胃調和，寬胸散結，氣機升降自如；灸遠志、合歡皮、茯神解郁鎮靜安神；川芎為血中之氣藥，功擅活血行氣，地龍通經活絡，使血脈順暢；諸藥合用，全方共奏理氣活血，化痰開郁之功。現代藥理研究郁金能夠增加單胺遞質濃度，增強單胺神經功能，起到抗抑郁作用[7]。香附對中樞神經系統有鎮靜催眠，改善抑郁病人睡眠障礙，并能增強活血化瘀的作用。石菖蒲能抗驚厥，穩定神經細胞，改善睡眠，并具有膽堿能樣效應，改善大腦缺氧造成的記憶障礙。遠志、茯神、合歡皮均具有鎮靜、抗抑郁的作用。

綜上所述，痰瘀互結是PSD的一個重要病機階段。痰瘀同治法是PSD的重要治療方法。應注意的是，在運用該法時，應根據患者的不同臨床表現隨癥加減，分清痰瘀主次，痰為主則化痰，瘀為主則消瘀，并辨痰之寒熱，給予辨證施治，才會取得較好臨床療效。本臨床研究表明采用中西醫結合治療在提高臨床療效、改善康復預后方面明顯優于西醫組。

[1]劉永珍，于逢春，尹靜，等.腦卒中后抑郁狀態對預后的影響：7年隨訪[J].中國神經精神疾病雜志，2010，36(5)：292-295.

[2]董巖，楊波，宋景玲，等.腦卒中后抑郁患者中醫證型與神經功能及精神心理學表現的關聯[J].中國臨床康復，2006，10(47)：21-24.

[3]王維治.神經病學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2005：134-151.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：33.

[5]呂瑞妍，邢詒剛.腦卒中后抑郁[J].新醫學，2007，38(7)：424-426.

[6]于存娟.從痰瘀論治卒中后抑郁65例臨床觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7(9)：1042-1043.

[7]韓珍，賀戈，楊艷，等.郁金抗抑郁作用的實驗研究[J].寧夏醫學院學報，2008，30(3)：275-276.