在基層醫院開展臨床藥學服務工作的探討

孫壽旺

（南京市江寧區第二人民醫院藥劑科，江蘇 南京 211100）

衛生部《醫療機構藥事管理規定》四十三條：臨床藥學是藥學與臨床相結合，直接面向患者，以患者為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應用科學[1]。這就要求藥師不僅要正確調配處方，更要為臨床醫師提供藥學技術服務，保證臨床安全、合理、有效的使用藥品。現結合近年來本院開展臨床藥學服務的工作實際作一回顧性總結。

我院是一所二等乙級基層醫院。早期的藥學服務工作主要是編寫《藥訊》，介紹藥品的作用、用法和常見不良反應以及藥品管理相關的法律法規，很少涉足臨床藥學。近年來隨著藥學模式的轉變，藥學技術的進步和醫療環境的變化，特別是臨床和患者對藥學服務的期望。我院逐步開展了臨床藥學服務，主要包括審查處方、用藥交待與指導、處方點評、參與查房尤其是參與危重癥患者搶救、開展不良反應監測上報等工作。

1 審查處方，干預不合理用藥

《處方管理辦法》第三十五條規定：藥師應對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括皮試結果、處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量、用法的正確性、選用劑型與給藥途徑的合理性、是否重復給藥、是否有潛在意義的藥物相互作用或配伍禁忌、其它用藥不適宜情況[2]。為此我院藥劑科制定了處方審查制度，明確處方審查的內容并在各藥房設立處方審查窗口，有中級職稱以上藥師把關。合格處方才能進入調配窗口。2009年9月，一男性患者，67歲，診斷：高血壓、感冒。

處方：馬來酸依那普利片10mg×48片/10mg，qd

美撲偽麻片 500mg×12片/500mg，bid

分析：美撲偽麻片是復方制劑，其中含鹽酸偽麻黃堿30mg，而偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發心絞痛及心功能不全，高血壓患者應慎用。考慮該患者已67歲，高血壓且年齡較大，雖美撲偽麻片與感冒相符，但針對該患者個體則用藥不適宜。經與處方醫師商榷，調換為不含擬交感神經藥的清開靈膠囊。

2 用藥交待與指導，提高患者用藥科學性

《處方管理辦法》第三十三條規定：藥師向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等[3]。這對落實處方藥療方案，提高患者用藥依從性，確保藥療效果非常重要，尤其是對用藥較多的老年患者、孕婦兒童等特殊人群以及文化水平較低的農村患者尤為重要。如2008年3月，一女性患者，55歲，診斷：帕金森病。

處方：美多芭0.25g×40片

用法：第1周一次125mg，Bid。第2周開始，0.25g，tid。

分析：此處方用藥雖簡單，但用法復雜且藥物吸收受飲食影響比較大。因為美多芭即多巴絲肼片，主要成分是左旋多巴，口服后在小腸上端通過主動轉動系統吸收，而高脂肪、高蛋白飲食中的氨基酸能與之競爭主動轉動系統影響其吸收[4]。盡管醫師在處方時已向患者交待用法，但作為調配藥師必須要結合藥品實物詳細地向患者再次說明用法，以使患者產生感性認識，提高用藥依從性，同時要特別強調注意事項。本人在向患者詳細交待用法后，考慮該患者年齡較大，還讓其按標示的用藥方法復述一遍。并告訴患者用藥時，不可與肉類、魚類、蛋類以及奶類等高脂肪、高蛋白飲食同用。若要食用這類飲食則必須與用藥間隔半小時以上（因左旋多巴藥動學顯示，0.5～2h后達Cmax）[4]。本處方若不詳細交待用法，患者用藥可能失去依從性；若不詳細交待注意事項，則達不到處方用藥目的。另外本人在具體實踐中體會到，對患者進行“用藥交待與指導”時，要把專業知識轉化為通俗的語言，效果更好。

3 處方點評，促進合理用藥

根據《醫院處方點評管理規范（試行）》第二條規定，醫療機構應建立處方點評制度，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用[5]。處方點評的目的，主要是逐步解決從“事后點評”提升到“事前防范”，提高處方質量，以期實現提高醫療質量，保障用藥安全。為此我院藥事管理委員會規定了處方點評步驟。現以中藥注射劑靜脈滴注為例具體說明。

2008年12月8日，一患者，男，87歲。診斷： 腦梗死。

醫囑：注射用燈盞花素50mg

5%葡萄糖注射液250mL，靜脈滴注，qd

護士在配制過程中，藥液發生了混濁。護理部通報藥劑科，本人赴現場后建議處方醫師換用0.9% 氯化鈉注射液500mL為溶媒。重新配伍后藥液澄清透明，靜脈滴注。

由于中藥注射劑品種較多且在醫院經常使用，考慮中藥注射劑成分復雜，有必要對此類處方進行點評，以保證用藥安全，因此藥劑科將此事報藥事管理委員會后，組織醫療質量管理委員會、醫務科、護理部進行處方點評。

3.1 確定評價的范圍與目標

中藥注射劑與大輸液配伍的安全性。

3.2 建立藥物使用評價標準

中藥注射劑與大輸液配伍后應符合大輸液外觀標準，澄清、透明，無肉眼可見異物。

3.3 數據分析

注射用燈盞花素與pH值低于4.2的溶液混合使用時，可使藥物析出（見藥品說明書），故注射用燈盞花素不得與酸性較高的輸液或藥物合用。由于葡萄糖注射液pH值3.2～5.5，因此可能是該批次葡萄糖注射液的pH值在合格范圍內偏低，導致了溶解后輸液出現混濁、沉淀。同時注射用燈盞花素50mg溶解在250mL溶媒中濃度偏高，也易出現混濁。

3.4 公布點評結果并提示預警

由藥事管理委員會公布點評結果，并向臨床反饋常用輸液的pH值，對中藥注射劑使用進行預警。見表1。

表1 常用注射用溶媒的pH值[6]

3.5 后續跟蹤改進情況，實施動態監測

通過本處方點評，臨床醫師在使用中藥注射劑靜脈滴注時，自覺注意了輸液品種、用量的選擇，甚至還考慮了因天氣溫度引起的藥物溶解度的變化，實現了“事后點評”提升到“事前防范”的處方點評目的，提高了中藥注射劑使用的安全性。

4 參與查房尤其參與危重癥患者的搶救，提供用藥指導

我院臨床藥師參與查房旨在針對所用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯合用藥等是否與診斷及個體相符，并為患者建立藥歷，實現個體化給藥方案，提高藥品療效，減少不良反應。

2010年3月，百家湖社區一男性肺部感染患者，61歲。來院后醫囑給予“注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.0g+5%GS250mL，靜脈滴注，Bid”，但3d后患者體溫并未明顯下降。在查房時本人向管床醫師建議，立即行藥敏試驗，同時考慮該患者年齡大，免疫功能低下，在藥敏試驗期間暫不換藥，但加用人免疫球蛋白，既可提高患者抵抗力同時也可預防二重感染。醫師采納本人建議后，加用人免疫球蛋白50mL：2.5g，2d后該患者體溫下降至正常，藥敏顯示對哌拉西林敏感。繼續用藥至痊愈。

2010年7月本人在急診藥房當班。一農村患者，因有機磷中毒來我院搶救。在參與搶救時，我建議醫師及早使用膽堿酯酶復活藥，且在第一個24h內，給予氯磷定注射液全效量（突擊量）10g，以迅速達到有效血藥濃度，同時提高服毒者對阿托品的敏感性。醫師采納本人建議后，緊急救治，患者得以康復。在這例有機磷中毒搶救的用藥原則中，涉及兩個問題，一是膽堿酯酶復活劑的選擇，二是其用量。膽堿酯酶復活劑首選氯磷定，因氯磷定溶解度大，性質穩定，無刺激性，不良反應少，適用于緊急搶救；用量上在第一個24h內給予全效量（突擊量）。

5 開展不良反應監測，減少藥源性疾病

藥品作為一種特殊商品，就在于它既能治病也能致病，因此對藥品合理使用，趨利避害，最大限度降低不良反應是臨床藥學工作的一項重要內容。在日常工作中對多種藥品合用的患者要特別注意，尤其是老年人和長期用藥的慢性患者以及特殊人群。2007年11月，一女性患者，因頭暈、胸悶、心悸1個月有余，來我院內科門診治療，醫囑：10%GS500mL+丹參注射液20mL，連續靜脈滴注3d。靜脈滴注后次日，患者全身瘙癢，發熱，面、頸部、四肢關節部位出現暗紅色斑丘疹，并呈片狀趨勢。經詢問患者飲食、居住環境等未發現其它致敏源，遂考慮可能是丹參注射液所致，經停藥后抗過敏支持、對癥治療漸好。經分析此患者為丹參注射液引起的過敏。

近年來，國家藥品不良反應監測中心陸續發布了部分有嚴重不良反應報告的中藥注射劑，其中包括雙黃連注射劑、生脈注射劑、茵梔黃注射劑、苦碟子注射劑、紅花注射劑、魚腥草注射劑等。這就提示我們藥學工作者，對任何一種藥品，我們不僅要關注其治療作用，還要同步關注其不良反應。只有深入臨床，仔細觀察，注意傾聽，才能及時發現、及時處理各種不良反應并提出預警，最大限度減少不良反應的發生率，減少藥源性疾病，確保用藥安全。

以上是本人在臨床藥學和藥學服務工作方面所進行的粗淺探索，與真正意義上的臨床藥學工作的需要還相差甚遠。盡管臨床藥學工作在我國起步較晚，各級醫院發展不平衡，但我深深感到臨床藥學工作是藥劑科業務建設的重要組成部分，也是醫院藥學由“保障供應型”向“技術服務型”轉變的重要標志。醫院藥學部門要時不待我，在爭取醫院支持的同時，努力提高臨床藥師的綜合業務素質。將臨床藥學工作切實開展起來，提升醫院的醫療質量，保證患者用藥合理、安全、有效。

[1]衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].2011年版第四十三條.

[2]衛生部令.處方管理辦法[S].2007年第53號第三十五條.

[3]衛生部令.處方管理辦法[S].2007年第53號第三十三條.

[4]錢之玉.藥理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000:69.

[5]衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[S].2010年第28號第二條.

[6]國家藥典委員會編.中國藥典二部(化學藥)[S].北京:化學工業出版社,2005.