平片無張力修補術在72例老年腹股溝疝治療中的應用

陳豪杰

（江蘇省南通市通州區先鋒鎮衛生院，江蘇 南通 226316）

由于老年人在年齡增長過程中的腹壁組織的退行性變，使得腹股溝區的組織變得十分薄弱，同時還常合并不同程度的老年性疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大、慢性腸炎等[1]。以上均使老年人腹股溝疝的發生率逐步走高，且術后復發率高。對于腹股溝疝的治療，近年興起的無張力疝修補術可以最大限度地在不干擾腹股溝正常生理結構的前提下進行無張力修補，克服了傳統的疝修補術會產生高張力的缺點，已得到了廣大臨床醫師的認可。本院在征得患者同意的前提下，對36例老年腹股溝疝患者分別給予了平片無張力修補術和傳統疝修補術，發現前者臨床效果明顯，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月至2008年4月本院門診收治入院腹股溝疝患者72例（年齡≥60歲），病史1周～17年，其中男性60例，女性12例（包括斜疝56例，直疝12例，復發疝4例；Ⅰ型4例，Ⅱ型32例，Ⅲ型28例，Ⅳ型8例）。進一步詢問病史，發現所有患者中有合并慢性支氣管炎20例，高血壓30例，前列腺肥大22例。在征得患者同意后，隨機分為治療組（平片無張力修補術，n=40）和對照組（傳統疝修補術，n=32）。2組患者在年齡、性別、疝類型、臨床分型等的組成情況上均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備

對慢性支氣管炎、高血壓及前列腺肥大患者給予積極抗感染、降血壓、改善排尿功能以及營養支持等術前處理后擇期手術，同時給予心理指導，以其每一位患者都達到最佳的術前狀態。

1.2.2 麻醉

所有患者均采用持續硬膜外麻醉，整個手術過程密切觀察患者的各項生命體征。

1.2.3 手術方法

對照組采用傳統疝修補術。治療組給予平片無張力疝修補術，具體方法如下：①腹股溝韌帶上2cm依次切開皮膚→皮下組織→腹外斜肌腱膜；②找到腹股溝管外環→血管鉗分離腱膜下深層組織，以利平片鋪開；③牽開器拉開骼腹股溝神經、腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯合肌腱）→鈍性分離提睪肌→找出疝囊打開探查（確認腹壁下動脈及疝環口位置）；④結扎聯合貫穿縫扎至疝囊頸部（多余疝囊剪除）→游離精索；⑤平片盡可能平整地貼于精索后方腹橫筋膜表面→不吸收合成縫線縫合平片與恥骨結節上腱膜組織→間斷縫合平片外緣至腹股溝韌帶上→平片下緣依次縫至陷凹韌帶、髂恥束、腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜反折處；⑥復位精索→粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜（重建外環口）→分層縫合皮下及皮膚層。術中注意保護髂腹下神經 髂腹股溝神經及生殖股神經[2]。術后所有患者均給予傷口加壓24h，預防性使用抗生素2～3d，隨診2年。

1.2.4 療效判斷標準

觀察比較兩組患者的手術時間、住院時間以及及術后復發率。

1.2.5 統計學分析

2 結 果

2.1 不良反應

術后對照組有2例出現尿儲留給予插導尿管及對癥處理，治療組和對照組分別有4例和10例患者出現切口疼痛，在給予止疼藥口服后均得到緩解，所有傷口均達到甲級愈合。參與患者均無中途退出者并在各項指針恢復正常后予以出院，同時囑患者嚴格戒煙，因為在越來越多關于腹股溝疝術后復發病因的研究中都已經明確把吸煙作為一個導致其復發的重要危險因素[3,4]。

2.2 兩組患者的手術時間、住院時間以及術后復發率

見表1，經統計分析，治療組患者的手術時間、住院時間及術后復發率均低于對照組 （P＜0.05），平片無張力修補術在治療老年腹股溝疝中的效果優于傳統疝修補術。

表1 兩組療效比較

3 討 論

3.1 腹股溝疝由于某種原因，腹腔內臟器（組織）離開原來的生理解剖位置，通過某些裂孔或間隙進入其他部位叫做腹疝[5]，通過腹股溝的缺損向體表突出時就稱為腹股溝疝，為普外科常見的疾病之一，發病率約占所有腹外疝的90%，嚴重威脅患者的身體健康和生活質量。腹股溝疝根據疝環與腹壁下動脈的關系有斜疝（疝囊經過腹壁下動脈外側和腹股溝管突出，經內、下、前斜行穿過腹股溝管，常可進入陰囊）和直疝（腹內臟器官經直疝三角突出，老年男性多見）之分，以斜疝多見，男女比例為約15∶1。對于腹股溝疝的治療，嬰幼兒可采用疝帶壓迫，伴隨肌肉的逐步增強一般6個月可能治愈，其他患者原則上均應采取手術治療（難以耐受手術的年老體弱者可佩疝帶）。被美國醫師協會視為“金標準”的無張力疝修補克服了傳統疝修補術對正常解剖生理結構的干擾，更加符合機體生理，在很多方面都顯示出其優越性[6]。

3.2 無張力疝修補術（tension-free hernioplasty） 1986年由Lichtenstein醫師在美國首先提出。在此之前，對于疝治療所施行的手術主要是縫合法，即將缺損的部位先拉到一起，然后縫起來。100多年中，我們一直沿用這種傳統的傳統疝修補術。雖然它在大部分患者的治療中曾扮演過很重要的作用，但在醫療技術不斷發展的今天，它的弊端也正逐步凸顯出來，如疼痛、術后恢復時間長、復發率高（10%～15%）等[7]。而無張力疝修補術主要是以人工生物材料作為補片，從而加強腹股溝管的后壁，不但克服了直接縫合導致的高張力且維持了原有的正常組織解剖結構。報道結果顯示無張力疝修補術使得術后復發率極大降低。2009年Katri報道[8]對45例復發性腹股溝疝患者采用了開放式腹膜前平片無張力修補術，術后隨訪發現較之傳統手術方法，患者的傷口感染、尿潴留等并發癥的發生率及再復發率都非常低。查閱相關資料，筆者認為，與傳統的疝修補術相比，無張力疝修補術主要有以下優點，總結如下：①手術方法更加簡單、更加科學，從而縮短了手術時間；②免除了傳統手術造成的組織重疊縫合，減輕了周圍組織張力，緩減術后疼痛，更人性化；③減輕了強行牽拉縫合帶來的神經損傷等并發癥，改善患者術后生存狀態；④生物材料組織相容性好，抗感染能力提高。

3.3 本實驗顯示，治療組患者的手術時間、住院時間及術后復發率均低于對照組 （P＜0.05），與已有報道一致。說明平片無張力修補術在治療老年腹股溝疝中的效果優于傳統疝修補術，值得進行進一步大力推廣。當然，鑒于本研究的樣本量小，隨訪時間較短，今后將進行大樣本更長時間的研究。

[1]張健.無張力疝修補術治療老年腹股溝斜疝的體會[J].中國社區醫師.醫學專業,2010,12(35):103.

[2]Simons MP,Aufenacker T,Bay Nielsen M,et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients [J].Hernia,2009,13(4):343-403.

[3]Lau H,Fang C,Yuen WK,et al.Risk factors for inguinal hernia in adult males: a case control study [J].Surgery,2007,141(2):262-266.

[4]Ruhl CE,Everhart JE.Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population [J].Am J Epidemiol,2007,165(10):1154-1161.

[5]李傳海.無張力疝修補術治療腹股溝疝 213例[J].臨床醫學,2010,30(2): 101-102.

[6]孫躍強,張金波,宋啟明.無張力修補技術治療腹股溝疝的體會[J].中國中醫藥,2010,8(24):117.

[7]高建軍,林江,孫綱,等.無張力疝修補術在老年腹股溝疝的應用[J].臨床軍醫雜志,2008,36(5): 784-785.

[8]Katri KM.Open preperitoneal mesh repair of recurrentinguinal hernia[J].Hernia,2009,13(6):585-589.