無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者中的療效

喻杰 郭韶梅

（江西省人民醫(yī)院 南昌330000）

COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為主要表現(xiàn)的慢性肺疾病，呈進(jìn)行性加重。世界衛(wèi)生組織預(yù)測到2020年COPD將會(huì)成為第五大主要疾病和第三位致死性疾病威脅著人類的健康。其中，COPD急性加重并發(fā)呼吸衰竭是COPD患者的主要致死因素，尤其在伴有高碳酸血癥的COPD病人中死亡率高達(dá)35%～43%。對(duì)這類病人，經(jīng)氣管插管通氣支持是經(jīng)典的治療手段。然而氣管插管所帶來的并發(fā)癥如院內(nèi)感染、上呼吸道出血和潰瘍以及長期氣管插管導(dǎo)致的氣管狹窄等使得NIPPV成為另一個(gè)治療選擇。已有較多的西方研究報(bào)道顯示，和單純的傳統(tǒng)藥物治療比較，NIPPV可以有效地降低氣管插管的使用率并顯著減少COPD急性加重期患者的死亡率[1]。本研究就無創(chuàng)正壓通氣在重度COPD合并呼吸衰竭老年男性患者中使用的安全性和有效性進(jìn)行臨床觀察，評(píng)估如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2011年1月在我科住院的重度COPD急性加重期老年男性患者46 例，pH＜7.25，PaCO2＞75 mmHg，COPD 的診斷均根據(jù)2007年診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸微弱，并發(fā)其他功能衰竭（血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定）、消化道出血與穿孔、嚴(yán)重腦部疾病者，面部創(chuàng)傷與畸形等。46例隨機(jī)分為兩組，每組23例，兩組患者的基本臨床資料相似。其中吸煙史30年以上者對(duì)照組18例，NIPPV組17例；兩組患者在急性加重期大部分伴有氣道分泌物增多現(xiàn)象，其中需間斷吸痰護(hù)理對(duì)照組13例，NIPPV組11例。NIPPV組病人均保持每天通氣時(shí)間在15 h以上。

1.2 方法 對(duì)照組用常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、平喘和吸氧支持治療；NIPPV組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加NIPPV治療（博雅vivo40，瑞典），呼氣和吸氣的氣道壓力預(yù)先設(shè)置為4 cmH2O和10 cmH2O，每5～10分鐘分別升高2 cmH2O，通氣過程使用合適的面罩，采用PSV+PEEP模式，吸氣相由病人自主呼吸促發(fā)，呼吸頻率16～20次/min，氧濃度為40%～60%，流量控制在5～6 L/min，并盡可能保持血氧飽和度在90%以上。治療過程中，使用脈搏血氧測定儀持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度。治療前及治療后2、6、24、48 h分別進(jìn)行血?dú)夥治觥ＹY料收集包括患者的基本臨床病史、詳細(xì)的臨床檢查結(jié)果，評(píng)估指標(biāo)參數(shù)選用呼吸頻率、心率、血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒑粑l率及心率前后比較 兩組患者的血?dú)夥治鼍S著時(shí)間的推移而逐步地改善（PaCO2、pH和PaO2與時(shí)間關(guān)系的趨勢(shì)分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。但相比對(duì)照組，NIPPV組的患者在接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療2 h后即表現(xiàn)有病情的顯著緩解，且改善穩(wěn)步增高至NIPPV組治療后48 h，表現(xiàn)為PaCO2顯著下降以及pH值和PaO2升高。而對(duì)照組的緩解相對(duì)緩慢，CO2的滯留現(xiàn)象明顯，治療后48 h PaCO2仍有（84±12）mmHg，比治療前僅下降約5%，顯著高于無創(chuàng)呼吸機(jī)治療組。從表中可以看出，治療后48 h NIPPV組患者病情改善的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)照組的病人，NIPPV組患者在治療24 h后，病情基本改善至較好的穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)照組呼吸頻率、心率隨時(shí)間推移無明顯改善，NIPPV組隨著時(shí)間的推移呼吸頻率及心率均有明顯改善。見表1。

表1 兩組各觀測指標(biāo)比較 (±S)

表1 兩組各觀測指標(biāo)比較 (±S)

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。

觀測指標(biāo) 分組 治療前 治療后2 h 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h對(duì)照組 88±7 87±8 86±8 85±10 84±12 PaCO2(mmHg) NIPPV 組 90±9 80±8* 75±11* 71±11* 65±12*對(duì)照組 7.21±0.02 7.22±0.02 7.23±0.03 7.24±0.03 7.26±0.04 pH NIPPV 組 7.19±0.0 7.25±0.03 7.29±0.04* 7.32±0.04* 7.35±0.05*對(duì)照組 47±4 50±3 50±4 51±4 53±5 PaO2(mmHg) NIPPV 組 49±6 60±4* 66±5* 70±6* 76±9*對(duì)照組 35±3 33±2 32±3 31±2 30±4 R（次/min） NIPPV組 34±2 28±3 25±3 22±4* 20±4*對(duì)照組 108±7 105±6 103±8 102±6 98±5 P（次/min） NIPPV組 107±6 99±7 94±8 89±8* 84±9*

2.2 轉(zhuǎn)歸 對(duì)照組13例好轉(zhuǎn)，10例改為有創(chuàng)通氣，其中5例死亡；而NIPPV組患者中只有2例改為有創(chuàng)通氣，21例好轉(zhuǎn)。氣管插管率對(duì)照組43.48%，NIPPV組8.70%。

3 討論

COPD是以不完全可逆性、呈進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限為特征的疾病，臨床表現(xiàn)癥狀重，合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)常需要?dú)夤懿骞芗皻夤芮虚_，并且死亡率高[2]。其主要發(fā)病群體為老年人且吸煙是其主要的致病因素，研究報(bào)道吸煙人群中COPD的發(fā)病率為24.6%，且該比例隨著吸煙指數(shù)的增加而增高，可高達(dá)40%以上[3]；已有調(diào)查顯示我國15歲以上大約67%的男性和4%的女性吸煙[4]，意味著我們國家今后男性的COPD發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，所以男性的慢性阻塞性肺疾病值得研究。本研究納入對(duì)象為經(jīng)典的COPD人群，均為老年男性，年齡＞65歲，且多數(shù)具有長期吸煙史。本研究顯示NIPPV是治療COPD急性嚴(yán)重化安全而有效的處理方法，這和早期的國內(nèi)外報(bào)道相一致。Singh等報(bào)道示NIPPV能顯著改善急性呼吸衰竭病人的臨床和動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)，能夠減少呼吸做功和耗氧量，增加肺泡通氣量，改善呼吸肌疲勞；呼氣末正壓（PEEP）對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，增加功能殘氣量，防止肺萎縮，增加肺泡通氣量，從而有效治療呼吸衰竭[5]。基于此，NIPPV逐步成為臨床呼吸衰竭病人首選治療方案。George等[6]發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣能有效減少急性呼吸衰竭病人氣管插管率，更有較大規(guī)模的臨床研究顯示，COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭比其他因素導(dǎo)致的呼吸衰竭能從NIPPV獲得更大的收益，有效減少氣管插管的發(fā)生率。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)COPD重度呼吸衰竭患者能從無創(chuàng)正壓通氣中獲益更多。本研究收入的病人均屬于急性加重期，均表現(xiàn)為很低的pH 值（pH＜7.25）和高碳酸血癥（PaCO2＞80 mmHg），結(jié)果顯示，NIPPV 治療后 pH 值、PaO2、PaCO2均有較大幅度地改善（P＜0.05），相對(duì)快速而有效地改善病人的病情并使之穩(wěn)定，同時(shí)，和僅傳統(tǒng)藥物治療的病人相比無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用也大大降低了氣管插管的使用，減少了病人的痛苦。所有這些均顯示NIPPV治療COPD急性加重期患者有明顯的優(yōu)勢(shì)。

另一方面，氣道分泌物多是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的相對(duì)禁忌證，在本研究中給予NIPPV的同時(shí)給予適時(shí)到位的負(fù)壓吸痰技術(shù)包括纖維支氣管鏡吸痰，21例明顯好轉(zhuǎn)均脫機(jī)出院，好轉(zhuǎn)率高達(dá)91%，其中2例因氣道分泌物持續(xù)增多、昏迷及24 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)無明顯好轉(zhuǎn)而及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。因此對(duì)COPD并Ⅱ型呼吸衰竭且有氣道分泌物明顯增多的老年男性患者的呼吸衰竭負(fù)壓吸痰技術(shù)及纖維支氣管協(xié)助吸痰是提高無創(chuàng)正壓通氣成功率的重要手段。對(duì)于COPD并Ⅱ型呼吸衰竭且有氣道分泌物明顯增多的老年男性患者使用無創(chuàng)正壓通氣指征可適當(dāng)放寬。

總之，無創(chuàng)呼吸機(jī)是治療COPD有效的治療手段，其所實(shí)現(xiàn)的正壓通氣能夠有效地克服COPD存在的氣道阻力和過度充氣，減少呼吸做功及氧耗，減輕呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥及CO2潴留；而且操作簡單，為非侵入性，同時(shí)可以避免有創(chuàng)通氣氣管插管和氣管切開而維持氣道正常屏障；呼吸參數(shù)可以靈活調(diào)整而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，易被患者及家屬接受：為無創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床的廣泛應(yīng)用提供了保證。

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