80歲以上高齡患者膽道外科急診的特點(diǎn)和處理

鄭亞民 劉東斌 王悅?cè)A 劉家峰 李 非 (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

當(dāng)前社會(huì)老齡化趨勢(shì)明顯，高齡人群比例不斷增加。醫(yī)院急診和住院患者老齡化，尤其對(duì)于超過80歲的高齡患者的處理，對(duì)當(dāng)今醫(yī)療理念、診治水平和衛(wèi)生政策提出了新的要求和挑戰(zhàn)。我們對(duì)近8年來，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診就診并入院治療的80歲以上高齡膽道外科患者的資料，進(jìn)行了回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 2002年1月1日至2009年12月31日間，我院全部膽道外科急診入院治療患者共1 915人，其中高齡患者組(≥80歲以上患者)收治201例，占10.5%;年齡(83.11±6.77)歲;男女比例是1∶1.16。對(duì)照組(＜80歲)1 714人，年齡(61.42 ±15.61)歲，男女比例是1∶1.22。

1.2 研究方法 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)描述性分析。采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理，對(duì)兩組計(jì)量資料結(jié)果以表示，比較采用兩樣本間t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 高齡患者人數(shù)逐年變化情況 我院急診就診并入院治療患者逐年老齡化變化情況見表1，其中2003年由于SARS傳染病的影響，患者人數(shù)有較大波動(dòng)。綜合觀察，高齡患者絕對(duì)數(shù)量和占總?cè)藬?shù)的百分比總體呈逐年增加趨勢(shì)。

表1 本院近年來高齡外科急腹癥患者收治人數(shù)變化(n)

2.2 高齡患者膽道系統(tǒng)外科急診疾病分布 高齡患者膽道系統(tǒng)外科急診主要為膽道感染，包括急性膽囊炎、急性膽管炎。危重患者急性梗阻性化膿性膽管炎13例，有梗阻性黃疸患者134例。膽囊結(jié)石64例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石114例，伴發(fā)急性膽源性胰腺炎21例，膽道出血3例。膽道惡性腫瘤患者8例。膽道急診入院治療患者以膽囊膽管結(jié)石合并膽道感染為主要人群。

2.3 伴發(fā)疾病情況 高齡患者常常伴發(fā)多種疾病，以呼吸和心血管系統(tǒng)等老年性疾病居多，主要包括高血壓，冠心病，心律失常，慢性支氣管炎、糖尿病，腦血管疾病后遺癥、電解質(zhì)紊亂、惡性腫瘤等。部分高齡患者含有多種疾病，合并2種或2種以上明確疾病患者102人，占50.7%。

2.4 住院診治療效分析 高齡患者組與對(duì)照組比較，急診手術(shù)率下降(35.3%vs 58.23%，P＜0.01);高齡急診手術(shù)患者71人，開腹膽囊切除或膽囊部分切除術(shù)38例，其中包括腹腔鏡膽囊切除11例，中轉(zhuǎn)開腹2例;開腹膽總管探查、T管引流11例。開腹膽囊造口術(shù)3例，B超引導(dǎo)下膽囊穿刺引流4例，內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影治療(包括ERCP、ENBD、EST)患者13例，膽腸吻合2例。高齡患者死亡率增加(3.98%vs 1.46%，P＜0.01);平均住院時(shí)間延長(zhǎng)〔(17.39±14.93)d vs(14.21±10.09)d〕，人均住院花費(fèi)增多〔(21 112.52±29 761.15)元 vs(15 835.65±18 147.38)元，P＜0.01〕。高齡患者人均住院花費(fèi)增加與疾病的嚴(yán)重程度、外科干預(yù)手段、伴發(fā)疾病、并發(fā)癥、重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間等因素有關(guān)。

3 討論

大城市人口老齡化導(dǎo)致老年患者包括高齡急腹癥患者逐漸增多〔1〕，本組80歲以上高齡患者絕對(duì)數(shù)量和所占比例也呈逐年增加的特點(diǎn)，這就要求醫(yī)院根據(jù)高齡患者發(fā)病特點(diǎn)制定更加有效的診療措施。老年患者由于機(jī)體老化，對(duì)腹痛和炎癥反應(yīng)差，癥狀不典型，同時(shí)患者多伴發(fā)老年性疾病，給早期診斷帶來一定難度〔1〕。特別是高齡患者生活自理能力缺乏，病情描述不清、依從性差。在急診工作中需要采取針對(duì)性措施和制度，比如我院建立患者就診門急診病歷檔案制度，急診調(diào)閱后，可快速清楚了解患者既往所患疾病和診治，特別對(duì)伴發(fā)多種疾病的高齡患者，極大地提高了急診診治的效率。

高齡患者由于全身功能減退，自身調(diào)節(jié)能力差，入院時(shí)除伴發(fā)疾病外，原發(fā)膽道疾病很快引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)環(huán)境紊亂和休克，并且糾正困難，死亡率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)死亡率高，衛(wèi)生花費(fèi)多。選擇合理的治療手段和最佳的治療時(shí)機(jī)非常重要。住院治療中，應(yīng)當(dāng)針對(duì)膽道疾病病程特點(diǎn)和高齡患者的身體條件，有效利用醫(yī)院衛(wèi)生資源，制定個(gè)體化的診治對(duì)策。高齡患者急診搶救治療的主要目的是搶救生命。大部分膽道感染患者，采用廣譜高效的抗生素治療，降階梯方案，效果良好。如非手術(shù)治療無效，有手術(shù)指征，無明確手術(shù)禁忌證，應(yīng)采取積極有效的手術(shù)治療方案〔2〕。高齡患者急診診治過程常常伴有嚴(yán)重伴發(fā)疾病，心肺功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，使用ASA評(píng)分、POSUM、Goldman、APACHEⅡ等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，有助于做出更加合理的決策和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)〔3〕。在臨床治療中，引入損傷控制外科理念，注意盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性〔4〕。積極采用包括B超引導(dǎo)下膽囊穿刺引流、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管引流(ENBD)、乳頭肌切開取石(EST)、腹腔鏡探查治療等微創(chuàng)方式，是安全和有效的〔5，6〕。對(duì)全身?xiàng)l件差的重癥梗阻性膽管炎患者，手術(shù)達(dá)到解除膽道梗阻、引流膽汁即可，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，不必追求取凈結(jié)石和膽囊切除。對(duì)于腫瘤患者，由于遠(yuǎn)期療效不佳，全身消耗明顯，急診手術(shù)不必強(qiáng)行進(jìn)行根治性治療〔7〕，對(duì)膽道腫瘤患者一般可以首先選擇膽汁外引流或膽腸內(nèi)引流手術(shù)解決膽道梗阻和感染問題。建立專門的外科重癥監(jiān)護(hù)病房，組建專業(yè)的ICU治療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，不僅可創(chuàng)造更多的手術(shù)機(jī)會(huì)，也可以使無法手術(shù)患者的治療效果得到了極大的改善。

高齡患者雖然積極的治療，死亡率依然增加，治療費(fèi)用和住院時(shí)間會(huì)有明顯的增長(zhǎng)，而且遠(yuǎn)期療效差，預(yù)防復(fù)發(fā)和提高患者生活質(zhì)量比較困難。所以高齡患者對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)和家庭經(jīng)濟(jì)承受力的壓力是明顯增加的，隨著我國逐步邁進(jìn)老齡化社會(huì)，在制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)政策和醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)把年齡因素作為獨(dú)立的影響因子加以考慮，社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)制定針對(duì)性的處理措施。

1 李修蕃，林偉鵬.老年急腹癥的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2007;29:1544-5.

2 蔣圣早，李定平，劉 威.老年外科急腹癥臨床分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2006;22(20):27-8.

3 Arenal JJ，Bengoechea BM.Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly〔J〕.Can J Surgery，2003;46(2):111-6.

4 Costamagna D，Pipitone F，Erra S，et al.Acute abdomen in the elderly:a peripheral general hospital experience〔J〕.G Chir，2009;30(2):315-22.

5 王敏文，衛(wèi)繆林，蔣國斌，等.逆行胰膽管造影治療80歲以上老年人膽胰疾病的臨床觀察〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009;28(2):280-3.

6 Stefanidis D，Richardson WS，Chang L，et al.The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions:an evidence-based review〔J〕.Surg Endosc，2009;23(1):16-23.

7 Hutan M，Zelenak J.The role of classical surgery in treatment of acute abdomen in oncological patients〔J〕.Rozhl Chir，2009;88(2):377-80.