基本醫(yī)療保障制度下老年參保人群衛(wèi)生服務(wù)利用

嵇麗紅 高建民 王明奇 裴瑤琳 (西安交通大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究所，陜西 西安 710061)

據(jù)資料顯示，從2000年到2007年，我國(guó)60歲以上老年人口由1.26億增長(zhǎng)到1.53億人，占總?cè)丝诘谋壤龔?0.2%提高到11.6%，中國(guó)已步入老齡化社會(huì)〔1〕。老年人口增多，隨之而來(lái)的是對(duì)醫(yī)療保障、養(yǎng)老服務(wù)等方面的挑戰(zhàn)。如何利用有限的衛(wèi)生資源為老年人群提供相對(duì)公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前面臨的一個(gè)重要課題。本文以陜西省眉縣為實(shí)證研究現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)入戶調(diào)查，采用Logistic回歸法，嘗試以醫(yī)療保障制度為出發(fā)點(diǎn)，了解不同醫(yī)保制度下老年人群的衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀，并對(duì)其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，期望為改善老年人群的健康狀況提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 研究資料來(lái)源于2009年對(duì)陜西省眉縣城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的入戶調(diào)查。調(diào)查設(shè)計(jì)樣本量為1 800戶，其中城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為1 000戶和800戶。采用多階段分層隨機(jī)抽樣抽取樣本戶，實(shí)際調(diào)查樣本量為2 134戶(6 600人)，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民分別為1 192戶和942戶。其中，60歲以上老年人群，城市629人，農(nóng)村546人。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用Stata10.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 人口學(xué)資料 本次調(diào)查的1 175名60歲以上老年人群中男性615人，女性560人，性別比為1.10;60～69歲年齡組735人，70～79歲年齡組338人，≥80歲年齡組102人;小學(xué)及以下文化程度者占55.80%，大專及以上占4.78%;898人(76.56%)在婚，229人(19.52%)喪偶。

2.1.2 老年人群醫(yī)療保障情況 在調(diào)查的老年人群中，有384人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工)，占32.71%;156人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民)，占13.29%;559人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)，占47.53%;76人無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)，占6.47%。

2.1.3 慢性病患病情況 慢性病患病率為59.6%(城市64.4%，農(nóng)村54.0%)。老年人慢性病患病率前5位的疾病城市地區(qū)依次是高血壓、冠心病、心臟病、糖尿病、高血脂;農(nóng)村地區(qū)依次是高血壓、心臟病、貧血、冠心病、氣管炎。

2.1.4 老年人群自我健康評(píng)價(jià)情況 在健康自我評(píng)價(jià)中，有47.52%的老年人群感覺較好，自我健康評(píng)分達(dá)到80分以上;自評(píng)60～80分的人群占33.76%;其余18.72%的老年人自我健康評(píng)分在60分以下。城市和農(nóng)村比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.08，P ＜0.05)。

2.2 老年人群衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.2.1 2 w患病及就診情況 在調(diào)查的老年人群中，2 w患病人次數(shù)為498，2 w患病率達(dá)到422.9‰。其中，2 w患病率最高的是城鎮(zhèn)居民，高達(dá)519.2‰;其次為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工，無(wú)醫(yī)保者的2 w患病率最低，為328.9‰。不同種醫(yī)療保障制度下老年人的2 w患病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.5，P＞0.05)，說(shuō)明不同醫(yī)療保障制度對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求影響不大。此外，與調(diào)查總體人群的2 w患病率240.2‰相比較，老年人群的2 w患病率普遍偏高，說(shuō)明老年人群的衛(wèi)生服務(wù)需要較高。見表1。老年人群的2 w就診人次數(shù)為311，就診率為264.7‰。三種醫(yī)療保障制度中，2 w患病就診率最高的是新農(nóng)合參保者，其次為城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工，無(wú)醫(yī)保者的就診率最低。2008年第4次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查老年人的2 w患病就診率為28.3%〔2〕，眉縣老年人群的總體就診率略低于國(guó)家水平，但差距不大。見表1。

同樣，調(diào)查老年人群的2 w未就診者人數(shù)為178，2 w未就診率為357.4‰。與2 w就診率相對(duì)應(yīng)，未就診率最高的是無(wú)醫(yī)保患者，480.0‰;其次為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，未就診率分別為452.2‰、308.6‰;新農(nóng)合參保老年人群最低，為299.1‰。見表1。

2.2.2 住院服務(wù)利用情況 被調(diào)查老年人群的年住院人次數(shù)為280，年住院率為238.3‰，高于2008年第4次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果(13.8%)〔2〕。在三種醫(yī)療保障制度中年住院率最高的是城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)職工的年住院率僅次于城鎮(zhèn)居民，為278.6‰，新農(nóng)合參保者與無(wú)醫(yī)保者分別是209.3‰、92.1‰。老年人群的應(yīng)住院未住院比為36.8%。其中，無(wú)醫(yī)保老年人群的應(yīng)住院未住院比高達(dá)41.6%，在四種老年人群中最高;新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民的應(yīng)住院未住院比相差不大，分別為38.9%和37.8%;城鎮(zhèn)職工略低，為33.1%。2008年第4次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，老年人的應(yīng)住院未住院比為23.9%〔2〕。本次調(diào)查結(jié)果與之相比還存在較大差距，說(shuō)明老年人住院服務(wù)利用不足，與國(guó)家整體水平相比較還存在較大差距，潛在的醫(yī)療服務(wù)需求較大。

表1 樣本人群2 w患病及就診情況(‰)

2.3 不同醫(yī)保老年人群門診就診概率的Logistic回歸分析本文中因變量為衛(wèi)生服務(wù)利用變量，即2 w門診次數(shù)和年住院次數(shù)，自變量的設(shè)置及描述見表2。

城鎮(zhèn)職工老年人群門診就診概率的影響因素有文化程度和健康狀況。在控制其他因素后，有慢性病的人群就診概率高于無(wú)慢性病人群，初中和高中及以上文化程度的老年人群就診概率低于小學(xué)及以下文化程度老年人群，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診的影響很小，故不對(duì)城鎮(zhèn)居民老年人群的門診就診概率影響因素進(jìn)行分析。家庭收入及健康狀況對(duì)新農(nóng)合老年人群的門診就診概率均有顯著性影響，中高等家庭收入老年人群的2 w就診率高于低收入家庭老年人群，有慢性病的老年人群2 w就診率也高于無(wú)慢性病的老年人群。在無(wú)醫(yī)保人群中，控制其他因素的影響后，對(duì)就診概率構(gòu)成影響的只有健康狀況，有慢性病的人群就診概率高于無(wú)慢性病人群，差異具有顯著性。見表3。

2.4 不同醫(yī)保老年人群住院概率的Logistic回歸分析 影響城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合老年人群住院概率的因素均為健康狀況，在控制其他因素后，有慢性病的人群住院概率高于無(wú)慢性病人群，差異具有高度顯著性。影響無(wú)醫(yī)保人群住院概率的因素主要為家庭收入，在控制其他變量后，高收入家庭中的老年人群住院率高于低收入家庭中的老年人群。缺失值表示數(shù)據(jù)中缺乏模型擬合需要的樣本量，故不能分析出該變量對(duì)應(yīng)變量是否具有顯著性的影響。見表4。

表2 需要變量和控制變量設(shè)置及描述

表3 不同醫(yī)療保障制度下老年人群門診就診概率的Logistic回歸模型分析

表4 不同醫(yī)療保障制度下老年人群住院概率的Logistic回歸模型分析

3 討論

分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)保制度下老年人群的2 w患病率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用差別較大，說(shuō)明不同的醫(yī)保制度對(duì)老年人群的就醫(yī)具有顯著影響。未參保老年人群其2 w就診率、年住院率明顯低于參保老年人群，2 w未就診率、應(yīng)住院未住院比也顯著高于參保老年人群，說(shuō)明醫(yī)療保障制度在促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為有效的衛(wèi)生服務(wù)需求、進(jìn)而實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用方面發(fā)揮了顯著作用。另外，三種醫(yī)保制度之間，參保老年人群在2 w就診方面差別不大，但新農(nóng)合對(duì)住院的利用明顯低于城鎮(zhèn)職工與居民，提示新農(nóng)合在改善參保人群，尤其是老年參保者的住院服務(wù)利用上仍有較大的改善空間，應(yīng)根據(jù)農(nóng)村老年人群的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況，降低起付線，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)需要有效地轉(zhuǎn)化為需求，改善農(nóng)村老年人群的健康狀況。

慢性病是嚴(yán)重影響老年人身心健康的疾病，結(jié)果顯示，調(diào)查地區(qū)老年人的慢性病患病率高達(dá)59.6%(城市64.4%，農(nóng)村54.0%)，顯著高于2008年第4次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查老年人的慢性病患病率43.2%(城市53.4%，農(nóng)村37.8%)，說(shuō)明老年人的健康負(fù)擔(dān)較重，衛(wèi)生服務(wù)需求較大。而對(duì)不同醫(yī)保制度下老年人就診及住院概率的Logistic回歸分析顯示，有無(wú)慢性病是影響老年人是否就診及住院的一個(gè)重要因素。這說(shuō)明加強(qiáng)對(duì)老年人慢性病的預(yù)防與控制是當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)工作面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。應(yīng)該針對(duì)常見的慢性病，做好預(yù)防宣傳工作，改善不良的生活行為，提高老年人的自我保健意識(shí)，從源頭上提高居民的生活質(zhì)量。

調(diào)查地區(qū)老年人的應(yīng)住院未住院比顯著高于全國(guó)水平，對(duì)未住院的原因進(jìn)行分析，因經(jīng)濟(jì)困難的占到54.64%，居各因素之首;同時(shí)，在對(duì)不同醫(yī)保制度下老年人就診及住院概率的Logistic回歸分析也顯示，家庭收入是影響老年人是否就診及住院的一個(gè)重要因素。老年人群，尤其是生活在農(nóng)村的老年人，由于其無(wú)固定收入，多靠子女奉養(yǎng)，受經(jīng)濟(jì)條件的制約，部分老年人在患病時(shí)往往沒有能力到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有病得不到及時(shí)的治療。可見，增加老年人的家庭收入、提高其經(jīng)濟(jì)地位對(duì)改善老年人群的健康狀況有重要意義。

1 超九成80后確認(rèn)無(wú)法贍養(yǎng)父母，養(yǎng)老金制度受挑戰(zhàn).中華人民共和國(guó)國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)，〔2010-08〕〔EB/OL〕.http://news.xinhuanet.com/fortune/2010-08/20/c_12464811.htm

2 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究〔M〕.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:1-50.