應用彩色多普勒超聲心動圖評價終末期腎病患者肺動脈壓力變化

徐 晶 徐 卉 初國新 張艷麗 王小叢 (吉林大學第一醫院心血管中心超聲室，吉林 長春 130021)

肺動脈高壓(PHA)的主要特征是肺血管阻力進行性升高，最終導致患者右心衰竭而死亡，也是右心衰竭的最主要原因。近年研究發現終末期腎病(ESRD)患者出現PHA并不少見，而且預后不良〔1～3〕。因此，ESRD相關的PHA受到人們的重視。目前應用彩色多普勒超聲心動圖定量診斷PHA被認為是有價值的診斷方法之一。本研究就應用彩色多普勒超聲心動圖評價ESRD及長期接受通過動-靜脈通路進行血液透析的ESRD患者PHA的發病率及可能的病因進行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2008年8月至2011年2月在我院透析病房接受通過動-靜脈通路進行血液透析的ESRD患者66例，男30例，女36例;所有患者透析時間為52 w以上。ESRD患者無血透組選取在我院就診的無血液透析病史的ESRD患者42例，男19例，女23例;對照組隨機選取健康人43例，男22例，女21例，這些健康人來自醫院體檢中心，既往無心臟病史，體檢正常，胸片、心電圖正常，經胸超聲心動圖和多普勒超聲檢查正常。所有樣本均排除患有伴發PHA的疾病。

1.2 方法 采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲顯像儀，使用3S變頻探頭。所有患者為左側臥位，連接心電圖，分別于胸骨旁左室長軸、左室短軸觀面、心尖五腔觀面等進行常規二維、M型及多普勒檢查及測量。左室射血分數 (LVEF)由心尖四腔和二腔觀面用改良的二平面 Simpson's法測得〔4〕。應用多普勒超聲心動圖測量肺動脈收縮壓。在胸骨旁及心尖四腔心切面應用連續多普勒測量收縮期三尖瓣反流速度，記錄連續多普勒血流頻譜圖，并由峰速推算出收縮期三尖瓣口的跨瓣壓差并推算出右室收縮壓 (RVSP)=4×v2+10 mmHg〔5〕。如果沒有肺動脈狹窄和右室流道梗阻，RVSP被認為等于肺動脈收縮壓 (PAP)。PHA定義為PAP≥35 mmHg。此外，還參考其他因素，如右室壁的肥厚、室間隔運動異常、分流的方向和速度等。所有測值均為連續3個心動周期測值的平均值。為了避免因容量負荷過重而高估肺動脈壓，所以透析組患者在完成透析后1 h內進行超聲心動圖檢查。PAP≥35 mmHg的患者再由有經驗的呼吸內科醫師進一步評價，以發現其他可能的已知病因，包括病史、體格檢查、胸片、肺CT、肺功能、血氣分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS17.1統計軟件，所測數據以表示，組間比較應用成組設計的兩樣本t檢驗，相應指標間進行直線相關分析。

2 結果

ESRD長期血液透析組28例(42.4%)出現PHA，平均PAP為43.78 mmHg;ESRD無血液透析組平均PAP為31.15 mmHg，8例(19.0%)出現PHA，兩組間PAP及PHA發病率有顯著性差異(P＜0.05)。與對照組比較，ESRD透析組及ESRD無透析組的三尖瓣反流面積均有顯著差異，但兩組間無明顯差異。ESRD透析組與ESRD無透析組心輸出量明顯增加，有顯著差異，兩組與對照組比較無明顯差異。三組間年齡、性別無明顯差異。見表1。

表1 三組基本情況及超聲檢查結果()

表1 三組基本情況及超聲檢查結果()

與對照組比較:1)P＜0.05;與ESRD無血透組比較:2)P＜0.05

組別 n 年齡(歲) 男/女(n) 心率(次/min) LVEF(%) 三尖瓣反流面積(cm2)PAP(mmHg) PHA發病率(%)0.88 19.55±4.26 0 ESRD無血透組 42 51.5±3.2 19/23 77.65±7.30 28.7±8.3 4.22±1.211) 31.15±8.261) 19.01)ESRD血透組 66 49.1±6.2 30/36 75.66±7.11 39.3±9.52) 4.83±1.731) 43.78±5.371)2) 42.41)2)對照組 43 44.5±3.4 22/21 66.40±6.67 36.4±10.9 2.31±

3 討論

ESRD相關的PHA越來越受到人們的重視，在無右室流出道狹窄的情況下，按照Bernoulli方程式，由三尖瓣反流峰速推算出三尖瓣跨瓣壓差加上右房壓等于RVSP，也就是PAP。多普勒超聲心動圖測的PAP與右心導管檢查測得的PAP顯著相關。雖然右心導管檢查是目前診斷PHA的金標準，但因此項檢查的有創性及相關檢查費用較高的關系，對所有疑似病人行例行性的篩選檢查顯然不太可行，連續多普勒法測得三尖瓣反流峰速很接近右心導管所測壓值〔5〕。本研究發現長期接受通過動-靜脈通路進行血液透析的患者約有42%出現了無法解釋的PHA，無透析組ESRD患者PHA的發病率僅為19%，這一數值具有臨床意義。在過去的幾十年，ESRD患者用血液透析維持生命，但目前尚未有對長期接受通過動-靜脈通路進行血液透析患者肺動脈循環的長期影響進行細致的研究。

ESRD患者出現PHA有多種原因，ESRD相關的激素紊亂及代謝紊亂可能會導致肺動脈收縮，例如內皮素1(ET-1)、前列環素(PGl2)、血栓素(TXA2)和一氧化氮(NO)的代謝紊亂，引起肺動脈阻力增加。

透析組ESRD患者PHA發病率明顯高于無透析組，同時透析組心輸出量明顯高于無透析組，兩組具有顯著性差異。這說明動-靜脈通路本身所致的心輸出量增加可能會使肺動脈壓力進一步升高。從生理學角度看，由于肺微循環有巨大的容量儲備，心輸出量增加本身不會導致PHA，經動-靜脈內瘺行血液透析的ESRD患者，由于存在明顯左向右分流，并且隨著時間推移，分流量逐漸增加，大多數血液透析的ESRD患者肺循環不能代償動-靜脈通路所致的心輸出量增加，存在功能性肺循環異常，這些患者由于其心輸出量升高已超出肺循環調節能力，使肺血管解剖及功能均發生改變〔3〕，使肺動脈壓力病理性升高;肺血管鈣化也是肺動脈壓力升高的因素之一。Amin等〔6〕報道，長期血液透析的ESRD患者肺攝取99mTc異常，表明有肺動脈鈣化，推測后者是ESRD引起甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺激素水平升高所致;其他因素如貧血和容量負荷過多導致心臟高動力血液循環，可使PAH進一步惡化。ESRD患者出現嚴重的PAH是腎移植的另一個指征〔2〕。

出現PAH往往提示ESRD患者預后差，因此早期診斷、及時治療，可以延緩病情的惡化，改善預后。本研究表明可以應用彩色多普勒超聲心動圖早期估測ESRD患者的肺動脈壓力。彩色多普勒超聲心動圖作為一種無創、簡便、可靠、重復性好的方法，可以早期提示ESRD患者及經動-靜脈內瘺血管通路進行血液透析的ESRD患者是否出現PHA。因此，對ESRD患者及經動-靜脈內瘺血管通路進行血液透析的ESRD患者，應定期行彩色多普勒超聲心動圖檢查以估測PAP，早期診斷和早期干預，是改善ESRD相關PHA預后的重要措施。

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5 周小燕，王新房，謝明星，等.Tei指數與室間隔缺損患者肺動脈高壓的關系〔J〕.中國醫學影像技術，2007;23(5):683-5.

6 Amin M，Fawzy A，Hamid MA，et al.Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure:role of parathyroid gormone and pulmonary artery calcifications〔J〕.Chest，2003;124(6):2093-7.