帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用

杜奕鵬 姜鳳鳴 宋雪松 李春萍 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

超前鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前采取措施，通過減少刺激信息傳入導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。老年患者對(duì)于有害刺激及藥物不良反應(yīng)比較敏感，術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)發(fā)生率較高。帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性非活性前體藥物，而伐地昔布是選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑，主要用于手術(shù)后疼痛的短期治療。本研究通過觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響，評(píng)價(jià)其臨床安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行腹部手術(shù)患者60例，年齡60～80〔平均(67.8±6.1)〕歲，術(shù)前肝腎功能、凝血功能檢查正常，意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能及疼痛感覺等無異常，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未服用過非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。所有患者均無消化道潰瘍史，無慢性疼痛史或藥物及酒精濫用史。隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)后鎮(zhèn)痛組，每組30例。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行講解與指導(dǎo)，使患者掌握疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)及如何正確使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均不用術(shù)前用藥。患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧3 min后開始誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意識(shí)消失后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松滿意時(shí)進(jìn)行插管，插管成功后接麻醉劑進(jìn)行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量8 ～10 ml/kg，吸呼比為 1∶1.5 ～1∶2，呼吸頻率為12～14次/min，維持SpO2在98%以上。麻醉維持以丙泊酚4 ～8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8 ～15 μg·kg－1·h－1靜脈持續(xù)輸注，術(shù)中間斷靜注順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持肌松，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 帕瑞昔布鈉用生理鹽水稀釋至4 ml，超前鎮(zhèn)痛組在手術(shù)開始前10 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg、關(guān)腹時(shí)靜注生理鹽水4 ml;術(shù)后鎮(zhèn)痛組在手術(shù)開始前10 min靜注生理鹽水4 ml、關(guān)腹時(shí)靜注帕瑞昔布鈉40 mg。所有患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)安裝靜脈PCA，泵內(nèi)藥物為舒芬太尼2 μg/kg、格拉司瓊3 mg，與0.9%生理鹽水一起配制到100 ml。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛評(píng)分:采用VAS，0分為完全不痛，1～2分偶有輕微痛，3～4分常有輕微痛，5～6分偶有明顯疼痛但能忍受，7～8分常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分為疼痛難以忍受。記錄兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24 h的VAS評(píng)分及PCA按壓次數(shù)。(2)鎮(zhèn)靜評(píng)分:采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度，煩躁不安為1分，安靜合作為2分，嗜睡、能聽從命令為3分，睡眠狀態(tài)、能喚醒為4分，呼喚反應(yīng)遲鈍為5分，深睡狀態(tài)、呼喚不醒為6分，其中1分為煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(3)記錄術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及麻醉時(shí)間比較 兩組年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n=30)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n=30)

組別 年齡(歲)男/女(n)體重(kg)麻醉時(shí)間(min)超前鎮(zhèn)痛組68.4±6.2 15/15 62.2±4.3 98.5±10.3術(shù)后鎮(zhèn)痛組69.2±5.6 14/16 61.7±4.9 96.7±11.5

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分 超前鎮(zhèn)痛組在各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s，n=30)

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s，n=30)

與術(shù)后鎮(zhèn)痛組比較:1)P＜0.05;下表同

組別1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前鎮(zhèn)痛組3.5±0.71)2.7±0.61)2.3±0.51)1.6±0.61)1.0±0.51)術(shù)后鎮(zhèn)痛組6.7±0.6 5.8±0.5 5.1±0.4 4.2±0.4 3.2±0.3

2.3 兩組患者術(shù)后相隔時(shí)間段按壓PCA次數(shù) 超前鎮(zhèn)痛組在相同相隔時(shí)間段內(nèi)按壓PCA次數(shù)明顯少于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后按壓PCA次數(shù)比較(次，±s，n=30)

表3 兩組患者術(shù)后按壓PCA次數(shù)比較(次，±s，n=30)

1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前鎮(zhèn)痛組 01) 3.3±0.81)3.4±1.21)1.4±1.31)2.4±1.41)術(shù)后鎮(zhèn)痛組3.5±1.5 8.2±1.1 6.8±1.4 4.8±1.1 7.2±1.3組別

2.4 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分中2～4分者明顯多于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況比較〔n(%)，n=30〕

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者均未發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著人們對(duì)于疼痛認(rèn)識(shí)的提高，術(shù)后疼痛越來越受到關(guān)注，嚴(yán)重的疼痛會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，而術(shù)后鎮(zhèn)痛多應(yīng)用阿片類藥物，老年患者應(yīng)用極易發(fā)生嗜睡、惡心、嘔吐、焦慮、煩躁不安、抑郁妄想、幻覺和呼吸衰竭等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及口干、便秘、出汗、瘙癢和尿潴留等非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)〔1〕。超前鎮(zhèn)痛能夠減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量〔2〕，促進(jìn)老年患者的盡早康復(fù)，成為一種有效的鎮(zhèn)痛方法〔3〕。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取措施，防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，達(dá)到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的〔2〕。其最根本的原則是在疼痛發(fā)作之前預(yù)防疼痛，而不是在疼痛發(fā)作之后再對(duì)抗疼痛〔4〕。有多項(xiàng)研究表明，選擇性COX-2抑制劑在多種外科術(shù)后疼痛治療中顯示出了超前鎮(zhèn)痛作用〔5〕。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。其胃腸道的安全性較傳統(tǒng)非甾體抗炎藥提高，對(duì)血小板影響輕微，不影響出血時(shí)間〔6〕。

本研究通過帕瑞昔布鈉超前用藥作用于腹部手術(shù)的老年患者，以評(píng)價(jià)帕瑞昔布鈉超前給藥對(duì)于老年患者的鎮(zhèn)痛作用及安全性。結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)后鎮(zhèn)痛組相比較，超前鎮(zhèn)痛組老年患者在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及PCA按壓次數(shù)均低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，且術(shù)后鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，兩組在術(shù)后均未發(fā)生不良反應(yīng)，說明帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于老年患者時(shí)能夠更好地減少術(shù)后疼痛，從而減少阿片類藥物的使用量，并能提供較好的鎮(zhèn)靜，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效減少老年患者術(shù)后疼痛，且安全性較好，有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)，可用于老年患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

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