椎旁阻滯聯(lián)合單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床療效

蘭培麗 孟凌新 (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

帶狀皰疹神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不僅有急性期炎性滲出，更有內(nèi)分泌/免疫調(diào)節(jié)異常，持續(xù)時(shí)間短則1～2年，長(zhǎng)者甚至超過(guò)10年;如無(wú)有效的控制疼痛的方法，病史可長(zhǎng)達(dá)3～5年甚至終身〔1〕。申捷(單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，GM1，齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046213)是最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一，可促進(jìn)神經(jīng)重塑，促進(jìn)各種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變治療中起重要作用〔3〕。外源性神經(jīng)節(jié)苷脂入血后，可與脂蛋白結(jié)合，通過(guò)血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，且局限于受損病灶區(qū)域，嵌合于神經(jīng)細(xì)胞膜中，參與神經(jīng)重構(gòu)的生理過(guò)程，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和功能恢復(fù)。以往主要用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對(duì)帶狀皰疹神經(jīng)痛的作用尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探討聯(lián)合應(yīng)用申捷及椎旁阻滯(PVB)治療PHN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇經(jīng)確診患帶狀皰疹皮損已痊愈而后持續(xù)、劇烈、頑固性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、麻木、感覺(jué)異常且自然病程超過(guò)3個(gè)月的56例患者，男23人，女33人，年齡55～89〔平均(61.9±12.1)〕歲，皰疹后色素或皮損分布區(qū)域?yàn)門1～L5脊神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)，其中胸背部最多42例，腰背部11例，大腿會(huì)陰部3例。治療前視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(7.06±1.97)分，睡眠質(zhì)量(QS)評(píng)分(3.67±0.74)分，均有程度不等的持續(xù)性、劇烈、頑固性、針刺閃電樣痛史或痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。部分有合并癥患者血糖控制不佳。同時(shí)剔除:(1)因腫瘤免疫力低下而局部并存帶狀皰疹神經(jīng)痛和骨破壞者，(2)凝血功能嚴(yán)重障礙者，(3)心衰、心功能不全合并PHN者。兩組患者治療前一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 單藥組:給予申捷40 mg，1次/d靜滴，同時(shí)輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥鹽酸羥考酮(奧施康定)10～60 mg，每隔12 h一次，口服。阻滯組:在上述治療基礎(chǔ)上，依皰疹后色素分布或皮損區(qū)相對(duì)應(yīng)之脊神經(jīng)支配節(jié)段的椎旁間隙，給予0.45%利多卡因+氯化鈉注射液+醋酸曲安奈德注射液15 mg(僅首次應(yīng)用)+甲鈷胺(彌可保)注射液0.5 mg組成之鎮(zhèn)痛復(fù)合液于每節(jié)段的PVB，每個(gè)間隙注入6 ml，每周一次，連續(xù)5 w為一個(gè)有效療程。

1.3 療效判斷 以治療后1、7、15、30 d VAS(0分:無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué);1～3分:輕度疼痛，不影響工作、生活;4～6分:中度疼痛，影響工作，不影響生活:7～10分:重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活?；颊吒鶕?jù)自己的痛覺(jué)在一長(zhǎng)為10 cm線上標(biāo)出治療前及治療后的位置，即是VAS評(píng)分)、QS評(píng)分來(lái)評(píng)估，并和睡眠情況(0分:睡眠良好，4分:無(wú)睡眠)、治療有效率(依據(jù)主觀癥狀和臨床體征分別作顯效、有效、無(wú)效3級(jí)評(píng)定。顯效:疼痛麻木及痛覺(jué)過(guò)敏體征消失，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)水平;有效:疼痛麻木癥狀減輕，生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力提高;無(wú)效:癥狀體征無(wú)改善)、伴隨癥狀如麻木、痛覺(jué)過(guò)敏及情緒改善狀況、鎮(zhèn)痛藥劑量的增減進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 阻滯組與單藥組治療后與治療前比較，VAS均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，阻滯組差異更顯著(P＜0.05);兩組間比較，阻滯組降低更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 QS評(píng)分 兩組治療后較治療前QS均降低(P＜0.05)，阻滯組較單藥組QS下降更顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者療效比較 阻滯組總有效率92.8%，單藥組為60.8%，兩組療效比較差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 鎮(zhèn)痛藥用藥量比較 阻滯組輔助鎮(zhèn)痛藥劑量顯著減少。治療前兩組羥考酮用量為15 mg;治療后7 d，聯(lián)合組應(yīng)用羥考酮者由治療前的28例應(yīng)用15 mg降為13例應(yīng)用10 mg、4例5 mg 11例不再應(yīng)用;30 d后，22例羥考酮停用，4例5 mg、2例10 mg。單藥組由治療前28例應(yīng)用15 mg降為12例15 mg，10例10 mg，4 例5 mg，2 例停用。

2.6 病情癥狀 麻木、痛覺(jué)過(guò)敏改善情況見(jiàn)表5。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 男/女(n)年齡(歲)VAS評(píng)分 QS評(píng)分 病程(個(gè)月)病變范圍(神經(jīng)節(jié)段)阻滯組 11/17 69.5±5.7 7.22±2.04 3.78±0.44 11.4±7.33.69±0.43單藥組 12/16 69.2±5.1 7.13±2.03 3.61±0.47 12.7±9.63.65±0.41

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

30 d阻滯組 28 8.22±1.14 3.33±0.791)2) 2.10±0.561)2) 2.03±0.441)2) 1.97±0.381)2)組別 n 治療前 治后1 d 治后7 d 治后15 d 治后單藥組 28 8.03±1.03 5.76±0.971) 5.80±0.991) 4.91±1.041) 4.33±0.851)2)

治療前比較:1)P＜0.05;與單藥組治療后比較:2)P＜0.05;下表同

表3 兩組治療前后QS評(píng)分的比較(±s)

表3 兩組治療前后QS評(píng)分的比較(±s)

30 d阻滯組 28 3.78±0.44 1.76±0.261)2) 0.87±0.331)2) 0.44±0.161)2) 0.30±1.191)2)組別 n 治療前 治后1 d 治后7 d 治后15 d 治后單藥組 28 3.61±0.47 2.57±0.43 2.11±0.451) 1.10±0.371) 1.08±0.401)

表4 兩組療效比較〔n(%)〕

表5 兩組麻木、痛覺(jué)過(guò)敏改善比較(n)

3 討論

帶狀皰疹及神經(jīng)痛是當(dāng)人體極度疲勞、感染、應(yīng)用免疫抑制劑或高齡等因素致機(jī)體免疫力下降時(shí)帶狀皰疹病毒(VZV)被重新激活并沿下行感覺(jué)神經(jīng)到達(dá)發(fā)病部位，引起神經(jīng)節(jié)和外周神經(jīng)的炎癥及局部組織損傷。這個(gè)炎癥反應(yīng)引起異常放電，從而產(chǎn)生疼痛〔2〕。傳統(tǒng)的治療手段仍不能迅速確切地控制疼痛，同時(shí)還有9.0% ～34.0% 的患者并發(fā)PHN〔3〕。PHN患者的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而遞增，60歲以上的老人高達(dá)50.0%～75.0%〔4〕。近年來(lái)有報(bào)道認(rèn)為神經(jīng)阻滯可顯著緩解PHN，而且對(duì)預(yù)防PHN有良好的作用〔5〕。其機(jī)制主要是阻斷了疼痛的惡性循環(huán)，使病變區(qū)域的血管擴(kuò)張，改善局部血運(yùn)，曲安奈德與彌可保的復(fù)合應(yīng)用對(duì)受損神經(jīng)起到抗炎、消水腫、營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)作用，早期應(yīng)用可緩解疼痛爆發(fā)和痛覺(jué)超敏，促進(jìn)皰疹愈合，預(yù)防PHN的發(fā)生。GM1是新鮮豬腦中提取的一類生化藥品，可促進(jìn)人體的神經(jīng)生長(zhǎng)，廣泛應(yīng)用于治療各種創(chuàng)傷性和心腦血管疾病的神經(jīng)損傷、各種慢性病后期的神經(jīng)功能障礙、腦萎縮、智力障礙等〔6〕。神經(jīng)節(jié)苷脂是含唾液酸的糖神經(jīng)鞘脂，存在于哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜中，主要作用途徑如下:(1)直接嵌入受損神經(jīng)細(xì)胞膜填補(bǔ)缺損，保持細(xì)胞膜的完整性。(2)保護(hù)細(xì)胞膜的活性，防止細(xì)胞膜脂肪酸丟失。(3)抑制病理性脂質(zhì)過(guò)氧化，減少氧自由基的生成。(4)對(duì)抗興奮性氨基酸神經(jīng)毒性作用，而不影響正常生理信號(hào)的識(shí)別。GM1可以通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜，恢復(fù)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，直接有效降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含水量，減輕神經(jīng)水腫，并抑制Ca2+內(nèi)流，阻止Ca2+積聚;GM1可以對(duì)抗興奮性氨基酸和自由基的神經(jīng)毒性作用。GM1通過(guò)一系列的藥理作用促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)及再生，加快神經(jīng)功能恢復(fù)的速度，加大恢復(fù)的程度，保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，阻止病情進(jìn)展〔7〕。臨床研究提示治療帶狀皰疹早期應(yīng)用申捷會(huì)減輕神經(jīng)損傷，對(duì)已受損的神經(jīng)促進(jìn)早期修復(fù)具有顯著療效。而彌可保是一種內(nèi)源性的輔酶B12，易轉(zhuǎn)移至神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索的再生，對(duì)藥物性神經(jīng)障礙以及軸索變性的神經(jīng)障礙可在神經(jīng)病理學(xué)、電生理學(xué)上抑制變性神經(jīng)的出現(xiàn)，促進(jìn)髓鞘的形成(磷脂合成)，恢復(fù)神經(jīng)鍵的傳達(dá)延遲和神經(jīng)傳達(dá)物質(zhì)的減少〔8〕。

從觀察結(jié)果可以看出，阻滯組和單藥組治療后1、7、15、30 d時(shí)，患者VAS評(píng)分與治療前相比均有不同程度的降低，但阻滯組下降更為明顯。阻滯組治愈率(92.8%)明顯高于對(duì)照組(60.8%)。在治療期間偶有(3例)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為顏面部皮疹、發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。通過(guò)以上臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用申捷配合胸腰PVB治療PHN，神經(jīng)功能恢復(fù)療效好，且對(duì)后遺神經(jīng)痛具有預(yù)防作用，安全性高，副作用小。

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