索拉非尼治療肝移植術后肝癌復發的療效與腫瘤組織Ki－67表達及微血管密度的關系

闞和平， 譚永法， 周 杰

(南方醫科大學南方醫院肝膽外科，廣東 廣州 510515)

肝移植用于治療原發性肝癌效果確切，但術后肝癌有較高的復發率，進展很快，并且常是多發性的復發轉移，目前對此缺乏有效的治療方式［1］。索拉非尼(多吉美)是一種靶向治療藥物，通過同時抑制腫瘤細胞的增殖和腫瘤新生血管的形成而起抗癌作用，目前已成為治療晚期肝癌的標準用藥，但索拉非尼對肝移植術后肝癌復發的治療報道較少。我科使用索拉非尼治療肝移植術后肝癌復發病例30例，發現對不同的病人治療效果差異較大。是何種原因導致治療效果的差異?于是我們檢測了這些患者的腫瘤細胞增殖程度及腫瘤微血管密度(microvessel density，MVD)，探討兩者與索拉非尼治療效果的關系。

材料和方法

1 材料

1.1 研究對象 選擇我科2007年8月－2009年8月進行肝移植的肝細胞癌患者30例，均經術后病理組織學檢查確診。男性26例，女性4例，年齡35－70歲，中位年齡53歲，均為初次肝移植。肝移植肝癌復發后肝功Child－Pugh評分為A級25例，B級5例，均有肝炎、肝硬化病史。腫瘤復發轉移部位:肝內轉移14例、肺轉移6例，腹腔轉移1例，骨轉移1例，肝內轉移合并肺轉移7例，多臟器轉移1例。

1.2 主要試劑 索拉非尼(拜耳)。Ki－67兔抗人單克隆抗體(北京中杉金橋生物技術開發有限公司)。鼠抗人CD34單克隆抗體(DAKO)。SP超敏試劑盒(福建邁新公司)。

2 方法

2.1 給藥方法 索拉非尼，400 mg，每天2次，口服。如出現嚴重的不良反應，減量或暫停服藥2周，根據不良反應程度決定服藥劑量。30例患者服藥均超過3月，隨訪。

2.2 療效評價 30例肝移植術后肝癌復發的患者，使用索拉非尼治療前均行CT檢查。用藥后第4周及8周各接受1次CT檢查，以后每隔4周接受1次CT檢查。采用2008年美國肝臟病協會(AASLD)提出的 RECIST修訂標準［2］，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩定(stable disease，SD)和進展(progressive disease，PD)。

2.3 Ki－67和MVD檢測 所有病理標本均經甲醛固定、乙醇脫水、石蠟包埋、4 μm連續切片并分別進行HE染色和免疫組化染色。免疫組化采用SP法。Ki－67作為Ⅰ抗時細胞核中有黃色沉淀者定為陽性細胞，隨機選取10個高倍視野，計數每個視野中的陽性細胞，并取平均值。按切片中陽性細胞占全部細胞數的百分數對表達強度進行分級:陽性細胞數＜5%，不著色定為陰性;5% －25%陽性細胞定為陽性。根據CD34免疫組織化學染色，計算出腫瘤MVD:在200倍顯微鏡下選出5個血管分布最密集的視野，計算微血管個數/0.74 mm2，求其均值作為MVD。

3 統計學處理

計數資料以例數(百分比)［n(%)］表示，率的比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差()表示，均數比較采用ANOVA。相關性分析采用Spearman等級相關分析。

結 果

1 臨床療效

30例肝移植術后肝癌復發的患者，完成12周以上索拉非尼治療，隨訪發現:CR 0例，PR 13例，SD 8例，PD 9例。

2 臨床療效與Ki－67的關系

索拉非尼對肝移植術后肝癌復發的臨床療效與Ki－67陽性之間呈顯著正相關(P＜0.01)，見表1。Ki－67陽性表達見圖1。

Figure 1.Ki－67－ positive expression in hepatic tumor tissues of patients with tumor recurrence affer liver transplantation(×400).圖1 Ki－67陽性染色

表1 索拉非尼對肝移植術后肝癌復發的療效與Ki－67表達的關系Table 1.The relation between therapeutic efficacy of sorafenib on patients with tumor recurrence after liver transplantation and Ki－67 expression［n(%)］

3 臨床療效與MVD的關系

30例肝癌組織CD34染色均為陽性，見圖2。腫瘤組織中MVD為(234.13±145.43)/0.74 mm2;中位數為223.55/0.74 mm2，13例PR患者中，MVD為356.45±156.13。SD(8例)MVD為 234.13±145.43。PD(9例)，MVD為99.39±49.88。PR與PD之間，MVD計數差異非常顯著(P＜0.01)。

Figure 2.CD34－positive expression in hepatic tumor tissues of patients with tumor recurrence after liver transplantation(×400).圖2 CD34陽性染色

討 論

肝臟移植是一種肝癌根治手術。然而，由于免疫抑制劑的應用，肝移植術后肝癌一旦復發，進展很快，并且多為多發性的復發轉移，復發后缺乏有效的治療方式，治療效果不佳［1，3］。因此，肝癌復發是影響肝癌肝移植術后預后的主要原因。

索拉非尼是一種小分子多靶點抗癌藥，可以抑制受體酪氨酸激酶KIT和FLT－3以及Raf/MEK/ERK途徑中絲氨酸/蘇氨酸激酶，抑制腫瘤細胞增生;另一方面通過抑制血管內皮生長因子和血小板衍生生長因子受體而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接地抑制腫瘤細胞的生長［4］。索拉非尼是目前唯一被證明可以顯著延長肝癌患者生存時間的有效治療藥物，己被列為中晚期肝癌治療的標準用藥［5］。兩項臨床試驗(SHARP和Oriental)研究是目前索拉非尼治療肝細胞癌循證級別最高的證據，其結果均肯定了索拉非尼可顯著延長晚期肝癌患者的生存期［6，7］。美國2008年版NCCN正式推薦索拉非尼作為不能手術肝細胞癌一線治療用藥。最近我國食品藥品監督管理局也正式批準用于治療無法手術切除或遠處轉移的肝細胞癌［8，9］。

Ki－67是細胞增殖狀態下被調控的蛋白，它存在于增殖細胞的核中，在靜止細胞中缺乏表達，是一種反映細胞分裂和增殖活性的標志物，已為臨床廣泛應用。Ki－67的高水平表達與不良的病理學特征和侵襲行為有關。檢測Ki－67簡單、方便，易于推廣，是判斷原發性肝癌危險度的一個有效指標［10］。

新生的血管系統不僅為腫瘤的生長提供充分的養料，而且為腫瘤細胞進入血循環提供通道。微血管包括細小血管及毛細血管，多分布于癌細胞之間或癌組織周邊，在一定程度上反映腫瘤的生物學行為。肝癌是典型的多血管腫瘤，新生血管生成對于肝癌的發生、發展起關鍵性作用。血管浸潤是肝癌患者行肝移植術后復發最強的危險因素。已有研究證實惡性腫瘤中MVD增加與擴散進血液的瘤細胞數呈正相關;腫瘤組織中MVD可作為肝癌預后不良的預測因子。CD34為血管內皮細胞的標志物，通過免疫組織化學染色法檢測抗CD34抗體標記的腫瘤MVD是腫瘤新生血管生成的評價方法，在一定程度上反映著腫瘤的生物學行為［11－13］。

我科使用索拉非尼治療肝移植術后肝癌復發轉移30例，結果發現有13例有明顯的治療效果。進一步研究發現肝癌Ki－67表達陽性與索拉非尼療效呈顯著正相關。有效與無效的患者之間，MVD計數均值有非常顯著的差異。Ki－67陽性染色及MVD計數高的肝癌患者，使用索拉非尼效果較好。這樣的結果可能與索拉非尼的作用機理有關:索拉非尼是通過同時抑制腫瘤細胞的增殖和腫瘤新血管的形成而起抗癌作用的，Ki－67表達反映腫瘤細胞的增殖水平，CD34染色反映腫瘤MVD，故增殖水平及腫瘤新血管形成水平高的腫瘤，索拉非尼的治療效果可能更好。

索拉非尼治療費用昂貴，并且有一定毒副作用。Ki－67蛋白表達及MVD計數可預測索拉非尼對哪些患者可能有療效，對臨床用藥有重大指導意義。

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