隱源性和繼發性機化性肺炎臨床和影像學特點分析

莊 誼

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院呼吸內科,江蘇南京,210008)

閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP),又稱不明原因機化性肺炎(OP),是一種以細支氣管、肺泡管、肺泡腔內肉芽組織栓形成為特征的肺部非特異性炎癥過程[1],包括繼發性機化性肺炎(SOP)和隱源性機化性肺炎(COP)。前者指有明確臨床肺損傷風險因素(如感染、藥物、結締組織病、器官移植、胸部腫瘤放療、炎癥性腸病等)的機化性肺炎,后者指沒有明確病因的“特發性”機化性肺炎。本文回顧性分析了本院診治過的43例機化性肺炎患者,對其臨床和影像學特點總結如下。

1 一般資料

對本院自2002年7月～2011年5月診治過的43例患者進行回顧性分析,43名患者中,隱源性機化性肺炎30例,繼發性機化性肺炎13例,其中感染后機化性肺炎2例,繼發于皮肌炎的5例,多肌炎、類風濕性關節炎各2例,干燥綜合征、食道癌放療后機化性肺炎(OP)各1例。所有患者均經過病理活檢確診為機化性肺炎,其中外科肺活檢10例,CT引導下經皮肺穿刺4例,經支氣管鏡肺活檢29例。

2 結 果

2.1 一般資料和臨床表現

本組SOP與COP患者相比,年齡相對較輕,女性比例相對COP患者高(61.5%、43.3%),但均未達顯著性差異,而SOP患者入院前病程明顯較COP為短(P<0.01),但2者在吸煙史方面并無顯著差異。在癥狀和體征方面,咳嗽(69.8%)和呼吸困難(67.4%)是OP患者最常見的癥狀,SOP患者更易出現發熱癥狀(53.8%、20.0%),更多聞及捻發音(61.5%、40.0%),但2者均無顯著性差異(P>0.05),而在其他臨床表現資料方面并無明顯差異。見表1。

表1 臨床資料的比較(例)

表2 影像學表現的比較(例)

2.2 影像學表現

OP最常見的影像學表現為肺泡實變影(72.1%)。胸腔積液僅發現于SOP患者,與COP患者相比具有顯著性差異(38.5%vs 0.0%,P<0.01),其他影像學改變的差異無顯著性。見表2。

2.3 治療

所有43名患者診斷明確后均予糖皮質激素治療,39例患者呼吸困難、咳嗽、發熱等癥狀有不同程度好轉,有效率90.7%。4例患者(2例為多肌炎,2例為皮肌炎)因呼吸困難明顯,出現彌漫性實變影或毛玻璃影而接受大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療無效死亡。

3 討 論

2002年,美國胸科協會/歐洲呼吸病學會建議將特發性機化性肺炎命名為COP,與其它疾病相關的機化性肺炎則稱為SOP[2]。SOP的病因包括多種疾病,如感染(細菌、病毒、真菌、寄生蟲等)、藥物(胺碘酮、卡馬西平、博萊霉素、α-干擾素、β-干擾素等)、幾乎所有的結締組織病、器官移植、免疫相關疾病(一般變異免疫功能缺陷疾病、特發性混合性冷球蛋白血癥等)、吸入性肺炎、胸部腫瘤放療、炎癥性腸病、原發性膽汁性肝硬變、結節性多動脈炎、血液系統腫瘤(骨髓異常增生綜合征,T細胞白血病,淋巴瘤等)、冠脈搭橋術、環境暴露(紡織染料、爐火、吸食可卡因等)等。有研究認為結締組織病為SOP的最常見病因[3],而基于冰島全國性統計研究的結果則顯示感染后的OP為SOP最常見原因[4]。在本組患者中,結締組織病仍為SOP的最常見原因,占所有SOP的76.9%,其中多肌炎/皮肌炎是SOP最多見的病因,占所有SOP的53.8%。

機化性肺炎是肺組織對不同因素肺損傷所產生的共同反應,其病理特點是病變呈斑片狀分布,病變中央為小氣道,肺泡內、肺泡管內見疏松的膠原樣結締組織增生,形成Masson小體,可伴或不伴終末和呼吸性細支氣管內結締組織肉芽栓的形成,肺泡壁和肺泡間隔有以單核細胞為主的細胞浸潤,肺結構往往正常,鏡下病變均勻一致。盡管這樣病理表現是診斷機化性肺炎的基礎,但也可成為過敏性肺炎、韋格氏肉芽腫、慢性嗜酸細胞性肺炎等疾病病理表現的一部分,在肺癌或肺梗死病灶的外周部也可見到[5]。因此,機化性肺炎的臨床診斷必須在病理表現的基礎上結合臨床表現、影像學表現和實驗室檢查結果作出。

機化性肺炎的癥狀主要表現為干咳、呼吸困難,呼吸困難多為活動后氣短,程度多數較輕,部分患者可出現發熱、納差、體重下降,也有部分患者無明顯癥狀,少數患者有流感樣前驅癥狀,咯血、胸痛、關節痛、盜汗少見。多數呈亞急性病程,偶有進展迅速的病例,臨床表現類似急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[6]。部分患者可聞及吸氣相的捻發音,發紺、杵狀指少見,另有部分患者可無明顯陽性體征。SOP患者可同時伴有原發病的臨床表現。常見的實驗室檢查異常包括白細胞數和中性粒細胞比例升高,血沉增快,C反應蛋白陽性,肺功能為限制性通氣功能減退,彌散功能降低。通常抗生素治療無效。

機化性肺炎胸片表現多樣,無特異性,大多表現為雙側斑片狀浸潤影,主要分布于胸膜下及肺野外帶,在病程中可有移動或呈游走性,少數表現為間質性改變或多發性局灶性腫塊影,極少數呈彌漫性粟粒影。COP的胸部CT表現分為:①多發性肺泡實變影(典型COP):多見于兩肺胸膜下或沿支氣管血管束分布,病變大小從幾厘米到整個肺葉不等,可有支氣管充氣征及游走性表現。②浸潤性陰影(浸潤性COP):表現為雙肺底網織狀陰影伴毛玻璃影,浸潤型由定義不清的弓形病變或小葉旁的多角形病變組成,通常伴隨著其它陰影尤其是實變影。③局灶性實變影(局灶COP):局灶肺泡浸潤影常位于上肺,邊緣清楚,常呈葉、段分布,偶有空洞。其他不常見但對COP診斷有幫助的影像學表現有與胸膜面平行的不規則胸膜下帶狀影、中央為磨玻璃樣而周圍為實變影的反暈輪征(reversed halo sign)等[7]。

本文分析的43名OP患者中,SOP患者較COP患者出現發熱癥狀、聽診聞及捻發音、影像學檢查出現胸腔積液的概率更高。既往關于COP和SOP臨床和影像學表現比較的結果存在較大差異。Vasu等[8]發現SOP患者更易出現發熱和胸腔積液表現,Sveinsson等[4]則發現SOP患者更易出現捻發音,而 Basarakodu等[9]和Drakopanagiotakis等[10]的研究則顯示 COP和SOP在臨床和影像學表現方面并無顯著性差別。這種研究結果差異產生的原因,可能與這些回顧性研究的樣本量較小以及SOP疾病譜的構成不同所致。本研究中SOP患者以結締組織病為主,這些疾病易出現發熱、胸腔積液等原發病表現,而既往的研究中SOP的病因以感染后OP、藥物、放化療等非系統性炎癥疾病為主。本組SOP患者從癥狀出現到入院間的病程較COP患者短,可能與SOP患者系統癥狀較明顯,因而患者就診更早,而多數COP患者起病隱襲,起病初期不重視有關。

COP和SOP患者的預后較好,糖皮質激素是目前機化性肺炎的標志治療方法,70%～80%的COP患者接受激素治療后臨床和影像學改變可以完全消失[11],繼發性機化性肺炎預后相對不如COP。本組4名對激素治療不敏感的死亡病例均為多肌炎/皮肌炎患者,提示OP和多肌炎/皮肌炎并存預后差。

[1] 任振義,王利民,沈 凌.以肺部孤立空洞影為影像學表現的閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎一例[J].中華結核和呼吸雜志,2010,33(6):465.

[2] Demedts M,Costabel U.ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Eur Respir J,2002,19(5):794.

[3] Schlesinger C,Koss M N.The organizing pneumonias:an update and review[J].Curr Opin Pulm Med,2005,11(5):422.

[4] Sveinsson O A,Isaksson H J,Sigvaldason A,et al.Clinical features in secondary and cryptogenic organizing pneumonia[J].Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(6):689.

[5] Watanabe K,Harada T,Yoshida M,et al.Organizing pneumonia presenting as a solitary nodular shadow on a chest radiograph[J].Respiration,2003,70(5):507.

[6] 朱衛東,呂必宏,王啟斌.重癥胸外傷并發急性呼吸窘迫綜合征的治療分析[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(21):109.

[7] Kim S J,Lee K S,Ryu Y H,et al.Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia:diagnostic implications[J].Am J Roentgenol,2003,180(5):1251.

[8] Vasu T S,Cavallazzi R,Hirani A,et al.Clinical and radiologic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia[J].Respir Care,2009,54(8):1028.

[9] Basarakodu K R,Aronow W S,Nair C K,et al.Differences in treatment and in outcomes between idiopathic and secondary forms of organizing pneumonia[J].Am J Ther,2007,14(5):422.

[10] Drakopanagiotakis F,Paschalaki K,Abu-Hijleh M,et al.Cryptogenic and secondary organizing pneumonia:clinical presentation,radiographic findings,treatment response,and prognosis[J].Chest,2011,139(4):893.

[11] Schlesinger C,Koss MN.The organizing pneumonia:an update and review[J].Curr Opin Pulm Med,2005,11(5):422.