不同麻醉方法在婦科腹腔鏡手術中的效果比較

劉 靜,曹 永,馮秀梅

(江蘇省徐州市中醫院麻醉科,江蘇徐州,220109)

腹腔鏡下婦科手術具有創傷小、術后恢復快、腹壁美容效果好及盆腔粘連少等優點[1]。手術過程中的麻醉方式也是近年來研究較多的項目,以找到對患者的影響最小的麻醉方式,尤其是對患者的心血管系統影響小,且不良反應小的的麻醉方式[2]。作者對連續硬膜外麻醉、氣管內插管全身麻醉及硬膜外復合氣管內插管全身麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用效果進行對比觀察,現報道如下。

1 資料與方法

選擇本院2009年3月～2011年3月婦科腹腔鏡手術的患者84例,年齡24～58歲,體重43～71 kg,ASAⅠ、Ⅱ級,其中,輸卵管妊娠行病灶切除術44例,卵巢腫瘤切除術28例,附件切除12例。所有患者術前均無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患及其他硬膜外麻醉或氣管內插管全身麻醉禁忌證,按照分層隨機區組原則分為硬膜外組(Y組)、氣管內插管全身麻醉組(Q組)、硬膜外復合氣管內插管全身麻醉(YQ組),每組各28例。

3組患者術前常規肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g,患者進入手術室后建立上肢靜脈通道開放靜脈,持續監測血壓(BP),心率(HR),心電圖(ECG)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)脈搏氧飽和度(SpO2)。

硬膜外組:緊閉面罩吸氧,選取 L1～2或 L2～3為硬膜外穿刺點,穿刺成功后先予以2%利多卡因試用量3～5 mL,繼以0.75%羅哌卡因10 mL維持。阻滯平面上界控制在 T6～8,未達到時可追加2%利多卡因5～8 mL,麻醉平面出現后即肌注杜氟合劑2 mL,麻醉平面滿意后靜脈滴注度冷丁50 mg。

氣管插管全身麻醉組:以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μ g/kg、維庫溴銨 0.08 ～0.10 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行氣管內插管全身麻醉靜脈誘導,氣管插管后接麻醉機控制呼吸。設置潮氣量為8 mL/kg,呼吸頻率為12～14次/min,呼吸比 1∶1.5。術中靜脈滴注異丙酚,間斷靜注維庫溴銨和芬太尼麻醉維持。手術開始時靜脈推注芬太尼1 μ g/kg,術中根據患者情況酌情靜脈注射維庫溴銨0.02～0.05 mg/kg,吸入1.5%～2.0%安氟醚麻醉維持。

硬膜外復合氣管內插管全身麻醉組:患者取側臥位,選取L1～2或L2～3為硬膜外穿刺點,穿刺成功后先予以2%利多卡因試用量3～5 mL,繼以0.75%羅哌卡因10 mL維持。阻滯平面上界控制在T6～8,未達到時可追加2%利多卡因5～8 mL,平面穩定后,以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 1 ～ 2 μ g/kg、維庫溴銨 0.08 ～0.10 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行全麻靜脈誘導,氣管插管后接麻醉機控制呼吸。設置潮氣量為8 mL/kg,呼吸頻率為12～14次/min,呼吸比1∶1.5。術中靜脈滴注異丙酚,間斷靜注維庫溴銨維持。三組患者均術中常規使用鹽酸阿扎司瓊10 mg。

2 結 果

3組術前各項參數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。氣腹后20 min硬膜外組的SBP、DBP、PETCO2及HR較麻醉前和氣管插管全身麻醉組及硬膜外復合氣管插管全身麻醉組均有明顯升高(P<0.01),SpO2較麻醉前和氣管插管全身麻醉組及硬膜外復合氣管插管全身麻醉組明顯降低(P<0.01)。術畢放氣后 20 min硬膜外組SBP、DBP、HR及 SpO2恢復至術前水平,氣管插管全身麻醉組及硬膜外復合氣管插管全身麻醉組在氣腹和放氣后各參數無明顯變化。硬膜外組患者氣腹后有心悸、氣促、腹脹痛等不適癥狀出現,氣管插管全身麻醉組及硬膜外復合氣管插管全身麻醉組患者無不適癥狀出現,術畢自主呼吸恢復充分,清醒迅速。術后氣管內全身麻醉組惡心、嘔吐、躁動及呼吸抑制的例數較硬膜外組及硬膜外復合氣管內插管組明顯增多(P<0.01)。見表1及表2。

表 1 三組氣腹前后SBP、DBP、HR、PETCO2及SpO2的變化(±s,n=28)

表 1 三組氣腹前后SBP、DBP、HR、PETCO2及SpO2的變化(±s,n=28)

與麻醉前比較,＊P<0.01;與硬膜外組比較,#P<0.01

組別 指標 麻醉前 氣腹后20 min 放氣后20 min Y組(n=28) SBP(kPa) 17.9±3.0 24.2±2.5＊ 17.3±2.1 DBP(kPa) 9.8±0.7 13.3±2.5＊ 9.4±0.7 HR(次/min) 82.5±6.8 99.0±9.2＊ 85.6±7.0 PETCO2(mmHg) 38.1±2.5 51.2±3.1＊ 46.2±2.1 SpO2(%) 99.0±0.4 94.7±0.4＊ 98.6±0.5 Q 組(n=28) SBP(kPa) 18.3±2.4 18.0±2.8# 18.8±2.5 DBP(kPa) 10.0±1.2 9.6±0.5# 10.0±1.8 HR(次/min) 83.3±6.2 84.8±3.9# 90.4±7.0 SpO2(%) 99.0±0.3 98.2±0.3# 99.0±0.4 PETCO2(mmHg) 37.2±2.9 41.3±3.2# 41.5±2.1 YQ組(n=28) SBP(kPa) 17.3±2.2 18.2±3.1# 19.0±2.8 DBP(kPa) 10.5±1.6 9.8±0.9# 10.0±2.1 HR(次/min) 82.3±7.2 85.8±3.5# 91.4±5.1 SpO2(%) 99.0±0.3 98.2±0.8# 99.0±0.3 PETCO2(mmHg) 36.8±2.6 40.2±3.1# 41.1±2.8

表2 術后3組患者不良及應發生情況(例,n=28)

3 討 論

由于婦科腹腔鏡手術具有不同于一般手術的特殊性,對麻醉的要求較高,主要與其麻醉平面要求較高等有一定的相關性[3]。硬膜外阻滯可阻斷多數刺激的傳入沖動和交感神經活動,減少兒茶酚胺的分泌和肝臟急性反應蛋白的合成,有助于降低機體應激反應[4]。但單純硬膜外阻滯往往不能完全克服因氣腹導致的惡心、胸悶及肩部疼痛等不適感覺,導致患者術中不安和躁動,出現SpO2輕度下降。氣管內插管全身麻醉施行機械呼吸,既可保證良好的通氣和氧合,又能控制膈肌運動并促使CO2排出,從而可避免SpO2的下降和酸血癥的減輕[5]。因此,術中應嚴密觀察患者呼吸循環情況,及時調整呼吸參數以防止高CO2血癥及呼吸性酸中毒。腹腔鏡婦科手術腹內壓需持續在2.6～5.2 kPa[6]。但腹內壓增至1.59 kPa,以上則會使PaO2下降、PaCO2升高[7]。CO2氣腹后膈肌上抬,可引起總肺順應性下降、潮氣量下降、呼吸死腔增大。當婦科腹腔鏡手術需要頭低位時上述變化會加重[8]。這在清醒病人往往引起很大不適,消除這種不適而復合使用麻醉性鎮痛藥物則引起呼吸循環功能抑制。全身麻醉時由于采用機械通氣,可隨時調整呼吸參數,適當過渡通氣,以減少PaCO2值的升高,減輕酸血癥,避免PaO2下降,既有利于保證適當的麻醉深度和維持有效通氣又可避免膈肌運動,利于手術操作,且生命體征平穩。

本研究采用的3種麻醉方式,筆者體會以連續硬膜外阻滯加氣管內插管全身麻醉最佳,既彌補單純硬膜外阻滯的缺點術中血流動力學不穩定,也彌補了氣管內插管全身麻醉的缺點術后惡心、嘔吐、躁動及呼吸抑制的例數明顯增多,使圍術期血壓、心率平穩,蘇醒期短、肌張力恢復迅速,術后并發癥少。

[1] 劉雪秋.腹腔鏡婦科手術麻醉臨床分析[J].中國現代藥物應用,2009,3(9):78.

[2] 李 劍,顧其軍.硬膜外麻醉復合瑞芬太尼用于腹腔鏡婦科手術麻醉觀察[J].中國當代醫藥,2009,16(9):76.

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[4] Ba M C,Cui S Z,Lin S Q,et al.Chemotherapy with laparoscopeassistedcontinuous circulatory hyperthermic intraperitoneal perfusionfor malignant ascites[J].World J Gastroenterol,2010,16(15):1901.

[5] 閆玉榮,王 萍.婦科腹腔鏡手術與體位有關的并發癥及防治[J].中華護理雜志,2006,25(2):67.

[6] 姜 楨.經腹腔鏡手術的麻醉[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1993,14:28.

[7] 馮纘譯.婦產科腹腔鏡手術[M].上海:上海科學技術出版社,1991:33.

[8] 劉俊杰,趙 俊.現代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1996:798.