乳腺癌保乳手術(shù)加術(shù)中放療32例臨床觀察

趙于天,周士福,楊 波,許 敏,金建榮,時(shí)偉鋒,孫春雷,孟 東

(江蘇省無(wú)錫市第四人民醫(yī)院1.腫瘤放療科;2.乳腺外科,江蘇無(wú)錫,214062)

大量研究證明[1],保乳術(shù)后復(fù)發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生在瘤床及其附近區(qū)域。因此,單純針對(duì)瘤床的部分乳腺照射(PBI)成為乳腺癌放療研究的熱點(diǎn)之一,術(shù)中放療(IORT)是實(shí)現(xiàn)部分乳腺照射的方法之一。2007年10月至2009年10月作者對(duì)32例早期乳腺癌患者行保乳術(shù)加術(shù)中足量電子線部分乳腺照射,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

患者32例,年齡 40～56歲,中位年齡48歲。原發(fā)腫瘤位于右側(cè)乳腺14例,左側(cè)18例;外上象限22例,外下象限5例,內(nèi)上象限4例,內(nèi)下象限1例。原發(fā)腫瘤直徑≤1 cm 10例,>1 cm～≤2 cm 18例,>2 cm～≤2.5 cm 4例。術(shù)后病理浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌27例,黏液腺癌1例,導(dǎo)管內(nèi)癌伴微小浸潤(rùn)4例。腫瘤距乳暈2 cm以上,術(shù)前攝鉬靶片、彩色B超或MRI排除多灶癌,臨床提示腋淋巴結(jié)陰性。

乳腺原發(fā)腫瘤均行局部擴(kuò)大切除術(shù),即切除腫瘤及周圍1 cm正常乳腺組織,深達(dá)胸大肌筋膜,快速病理明確為乳腺癌且切緣陰性。腋下另作弧形切口,作前哨淋巴結(jié)活檢或腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。在皮下脂肪與胸大肌筋膜間瘤床四周游離2～3 cm范圍的乳腺組織形成局部照射靶區(qū)。在乳腺后間隙置入裝入無(wú)菌塑料袋內(nèi)的適宜大小的3 mm厚鉛板以保護(hù)深部組織,分別在靶區(qū)深面鉛板前、鉛板后、限光筒外1 cm,5 cm及15 cm處放置IVD Solution微探頭監(jiān)測(cè)劑量,測(cè)定靶區(qū)的實(shí)際照射劑量、鉛板后正常組織的照射劑量及周圍照射本底。間斷全層縫合靶區(qū)乳腺組織關(guān)閉殘腔。使用Varian Clinic 23EX直線加速器,根據(jù)腫瘤大小及部位選用不同型號(hào)的限光筒(圓形,直徑4 cm、6 cm,平面或斜面,或橢圓形4×6 cm等型號(hào)),皮膚位于限光筒外。由于存在劑量建成區(qū),限光筒與乳腺組織間放置3 mm厚組織等效材料以提高表面劑量;依據(jù)靶區(qū)厚度選擇不同能量(9MeV、12MeV)的電子線,使靶區(qū)在90%等劑量曲線范圍內(nèi)。單次處方劑量為21 Gy,根據(jù)實(shí)際測(cè)量的百分深度劑量表計(jì)算照射劑量進(jìn)行單次照射,劑量率10 Gy/min,照射時(shí)間 2～3 min。照射后將縫合的乳腺組織拆開(kāi),取出微探頭和鉛板,沖洗創(chuàng)口,放置潘氏引流,縫合乳腺。

術(shù)后觀察手術(shù)切口愈合情況。術(shù)后根據(jù)病理分期及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),結(jié)合美國(guó)國(guó)家綜合腫瘤網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,予以規(guī)范化的化療、內(nèi)分泌治療。術(shù)后1年內(nèi)第 1、3、6、9、12個(gè)月,1年后每4個(gè)月隨訪1次,主要評(píng)估局部放療反應(yīng)、并發(fā)癥、美容效果及腫瘤復(fù)發(fā)事件等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中照射劑量測(cè)定結(jié)果

28例靶區(qū)厚度在1.4～3.0 cm間,靶區(qū)底部劑量為20～21 Gy,另4例乳腺厚度在3.0 cm以上者靶區(qū)底部劑量為19 Gy,胸肌表面(鉛板后)劑量<1 Gy,限光筒外不同距離劑量均<0.1 Gy。

2.2 傷口愈合及放療反應(yīng)

全部患者未發(fā)生切口血腫、切口感染。有2例出現(xiàn)切口脂肪液化。11例有5～7天的切口水腫,引流液較多,引流管拔除常需延遲至 7～12天。切口愈合天數(shù)為 14～22天,平均17天,比我院不作IORT的時(shí)間長(zhǎng)(9～14天,平均12天)。全組患者未出現(xiàn)皮膚、心臟、肺等組織放療并發(fā)癥。

2.3 美容效果

采用放射治療聯(lián)合中心(Joint Center for Radiation Therapy,JCRT)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,優(yōu)(Excellent):患側(cè)與健側(cè)乳房相似;良(Good):患側(cè)與健側(cè)乳房有細(xì)小差別;一般(Fair):患側(cè)與健側(cè)相比有較明顯差別;差(Poor):患側(cè)乳房出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組在手術(shù)切口愈合后作第1次評(píng)估的有32例;隨訪時(shí)間超過(guò)半年作第2次評(píng)價(jià)的有29例;隨訪時(shí)間超過(guò)1年作第3次評(píng)價(jià)的有20例;隨訪時(shí)間超過(guò)2年作第4次評(píng)價(jià)的有5例。術(shù)中放療1年以內(nèi)瘤床局部有輕至中度纖維化,1年以后纖維化逐漸減輕,美容效果好轉(zhuǎn)。評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 32例IORT后不同時(shí)間隨訪時(shí)乳房外觀評(píng)價(jià)(n,%)

2.4 局控率及生存率

本組隨訪4～28個(gè)月(中位隨訪時(shí)間15個(gè)月)。在隨訪期間,未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)乳腺癌。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)[1],早期乳腺癌保乳術(shù)后不論全乳是否放療,大多數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及臨近部位。Offersen等[3]回顧分析了部分乳腺照射的大量文獻(xiàn),大多數(shù)的結(jié)果是積極的,局部控制率高達(dá)95.6%～100%。米蘭1999年開(kāi)始了乳腺癌保乳術(shù)中電子線足量放療,Veronesi等[4]報(bào)道590例患者接受 IORT,大多數(shù)接受21 Gy照射,中位隨訪20個(gè)月,19例(3.2%)發(fā)生乳腺纖維化,其中重度纖維化1例,輕度纖維化18例,血腫2例(0.3%),脂肪壞死15例(2.5%)。3例(0.5%)局部復(fù)發(fā),3例發(fā)生同側(cè)乳腺其他象限新發(fā)腫瘤,5例發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌,1例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故選擇早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)及術(shù)中電子線放療。術(shù)中完成放療,僅出現(xiàn)術(shù)后切口愈合天數(shù)延長(zhǎng),未出現(xiàn)切口感染、血腫。縮短治療總療程,避免放化療的時(shí)間沖突,有效解決患者往返放療中心的難題。術(shù)中直視瘤床,保證瘤床位置的準(zhǔn)確性,避免外照射可能出現(xiàn)的瘤床漏照及外照射過(guò)程中呼吸運(yùn)動(dòng)和擺位誤差的影響。

術(shù)中放療時(shí),射線能量的選擇、照射的范圍及劑量是關(guān)鍵。根據(jù)乳腺組織的深度,選用9～12 Mev的電子線,使靶區(qū)在90%等劑量曲線范圍內(nèi)。沿腫瘤邊緣約1 cm以外環(huán)形切除腫瘤,快速病理確保切緣陰性,然后關(guān)閉殘腔,殘腔周圍2～3 cm的乳腺組織為照射靶區(qū)。Vicini等[5]報(bào)道333例乳腺癌患者進(jìn)行二次手術(shù)切除,即患者首先行肉眼腫瘤切除術(shù),再按照擴(kuò)大切除的標(biāo)準(zhǔn)在首次術(shù)腔的基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除,發(fā)現(xiàn)64.3%的患者在二次手術(shù)時(shí)有腫瘤殘留。其中殘留病灶距離原術(shù)腔0～5、5～10、10～15 mm 及>15 mm 者分別為 67(20.1%)、83(24.9%)、34(10.2%)和 30(9.0%)例。對(duì)于原術(shù)腔切緣陰性的 134例患者,90%的殘留病灶距離原術(shù)腔均在 10 mm以內(nèi)。Faverly等[6]研究也表明,當(dāng)手術(shù)標(biāo)本鏡下陰性切緣達(dá)1 cm時(shí),只有11%的患者在距離瘤床2 cm及遠(yuǎn)處有腫瘤殘留。故針對(duì)殘腔周圍2～3 cm的乳腺組織照射是足夠的。術(shù)中照射的劑量為21 Gy,根據(jù)線性二次模型,術(shù)中單次照射20～21 Gy相當(dāng)于常規(guī)放療 60 Gy的效應(yīng)。Veronesi等[4]進(jìn)行 10、15、17、19和 21 Gy 劑量的研究,認(rèn)為21 Gy是有效安全的。Lemanski等[7]也報(bào)道保乳術(shù)中瘤床單一照射21 Gy是安全有效的。若術(shù)中放療僅作為瘤床加量,之后將行全乳放療,那么術(shù)中放療9～10 Gy就足夠了[8-9]。我們采用上述方法進(jìn)行照射,未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)中放療時(shí)皮膚在照射野外,無(wú)明顯皮膚色素沉著,對(duì)部分乳腺照射,照射容積較少,術(shù)中放療1年以內(nèi)瘤床局部有輕至中度纖維化,1年以后纖維化逐漸減輕,美容效果滿意。電子線在有效射程后有劑量跌落現(xiàn)象,且乳腺后間隙置鉛板,避免肋骨、肺、心臟等正常組織的照射。隨訪至今,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

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