乳管鏡定位下切除乳管內病變的臨床應用

夏 鍇,陸 曄,單海琳,蘇 瑛,鄒潤龍,周 斌,韓喜娥,邵 清

(東南大學醫學院附屬江陰醫院乳甲外科,江蘇江陰,214400)

乳頭溢液是臨床上的常見疾病,約有5%為自發性乳頭溢液[1]。目前臨床上針對乳頭溢液的治療,首選部分腺體切除術,但該術式存在手術范圍破壞大、病理檢出率低等缺點。為改善這些不足,本院于2010年6月～2010年12月對80例乳管內病變的乳頭溢液患者行常規腺體區段切除術和術中乳管鏡定位下的區段切除術,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年6月～2010年12月門診行乳管鏡檢查確診有乳管內微小病變患者80例。患者均為女性,年齡26～55歲,平均40.3歲,溢液時間2 d～1年。單一左側病變39例,單一右側35例,雙側乳頭溢液6例,所有病例均在門診經乳管鏡確診有乳管內病灶。

1.2 方法

病人取平臥位,常規消毒鋪巾,尋溢液孔用4號鈍頭針注入沖洗液擴張乳管(生理鹽水100 mL+2%利多卡因10 mL配制),用配套擴張針由細至粗擴張溢液乳管,順序為5號(0.5 mm)～6號(0.6 mm)～7號(0.7 mm)～8號(0.8 mm)。擴張后進鏡(北京博萊德光電技術開發有限公司生產的FVY-780纖維乳管鏡及其配套的FVS-6000MI內窺鏡攝像光源系統。纖維乳管鏡外徑0.75 mm)找到乳管內占位病灶,初步定位,為手術選取適當切口。

收治入院患者參照纖維乳管鏡檢查分級方法參照Mokbel′s分級[2]:將3級～5級的病人收治入院行手術治療。3級病變良性可能性大,可建議手術或隨訪;4級不能排除惡性或癌前期病變,建議活檢;5級認為惡性可能性大,建議限期手術。

病人入院后隨機分為常規組和定位組。常規組40例按照門診乳管鏡下初步定位的切口入路手術,予亞甲藍染色溢液乳管后行常規區段腺體切除術。定位組40例在術中重新行乳管鏡檢查,精確定位,取乳暈區切口,切口約1.5～2.5 cm,沿病變乳管走行方向分離皮下組織和腺體,完整切除占位病灶并送病理檢查。

2 結 果

2.1 患者手術病理確診

經門診確診乳管內病變患者有3級～5級手術指征的患者中87.50%為導管內乳頭狀瘤,3.75%為導管內乳頭狀瘤病(乳腺導管內乳頭狀瘤病是乳腺增生癥多種病理組織學形態改變的一個類型),6.25%為乳腺癌(包括原位癌和浸潤性乳腺癌),高于文獻報道的2.19%[3],其原因與乳管鏡適應證控制嚴格有關。病理診斷顯示患者溢液以漿液性與血性為主,占全部患者96.25%。因多孔乳汁樣溢液出現乳管內占位病變的可能性較低,故經門診篩除乳管擴張和(或)乳管炎的病人共2例,故本研究中多孔乳汁樣溢液不作為乳管鏡適應證。結果見表1。

2.2 切口長度、手術時間和標本大小的比較

定位組用時較常規組多,原因在于術中需要行乳管鏡檢查,會增加15～20 min的手術時間。但定位組在手術切口和手術標本方面均占優勢,術中定位有著手術切口小,創傷少的特點。為避免產生誤差,2組手術均由同一組醫師行手術,見表2。

表1 病理診斷與溢液性質的關系[n(%)]

表2 2組手術切口、手術時間、標本大小的比較

2.3 病理檢出率比較

將病理發現導管上皮組織歸為病理檢出陽性。本研究中定位組診斷符合率95.0%(38/40)高于常規組87.5%(35/40)。

2.4 術后外形及并發癥比較

2組病例均未出現切口感染、積液、裂開等并發癥,常規組有3例病人出現輕微乳頭下陷或局部變形,定位組外形良好。患者術后隨訪半年無復發。

3 討 論

1988年Teboul首次報告用硬性乳管鏡觀察了乳管內病變,直至1991年岡崎亮成功開發出纖維乳管鏡(FDS)才使乳管鏡得以推廣。國內率先引進的是復旦大學腫瘤醫院和廣東省婦兒醫院,乳管鏡的引用既提高了乳管內病變的診斷率,避免過度治療,又增加乳腺導管內癌檢出率。乳管鏡作為診斷乳頭溢液疾病的必要手段,較乳管造影等檢查有著明顯的優勢[4],并且可以減少不必要的手術,縮小良性病灶的切除范圍[5]。

正常狀態下乳管管壁光滑呈淡紅粉色和乳白色,彈性好,有光澤。乳管內乳頭狀瘤鏡下可為1個或多個球狀、舌狀、桑葚狀紅色或紅、黃、白相間的實質性占位,其表面光滑,周圍管壁光滑有彈性。

鏡下乳腺癌的圖像特征為:導管僵硬彈性差,易出血,可見大小不規則的廣基形隆起性病變,瘤體多扁平,較乳頭狀瘤大,病變廣泛且沿乳管內浸潤,常伴有出血;或未見明顯腫瘤,管腔突然變小或消失,可見下級分支乳管溢血;導管僵硬,未見明確腫瘤,末端為纖維網狀結構阻塞。

球形和乳頭狀的病灶一般為乳頭狀瘤,扁平的病灶一般為惡性腫瘤。管壁型病變伴管壁結構不良可作為一個特征性的獨立的惡性征象,乳頭狀瘤惡變率2.5%,不良增生率18.7%[6]。

許駿等[7]報道將定位針引導下切除乳管內病變,但本組在實際操作中發現要放入定位針前必須將配套套管置入,套管內徑為0.8 mm,外徑接近1 mm,病人疼痛感明顯,甚至乳頭出現擦傷,置入定位針后,定位針太軟,手術中不容易尋找,手術時間延長,因此本研究采用直接術中用乳管鏡定位,外徑為0.75 mm,有一定硬度,手術中目標明確。

在本研究中,本研究發現除了手術時間,定位組在手術切口的大小和手術標本的大小方面均占優勢,取得了與Zhu[8]類似的研究結果。在病理檢出率類似的情況下,術中乳管鏡定位有著手術切口小、創傷少、外形良好的優點,值得推廣,具有良好的臨床應用價值,能部分替代常規手術[9]。

[1] 許凌云.乳頭溢液60例臨床診療分析[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(13):99.

[2] 凌 泓,柳光宇,陸勁松,等.乳管鏡直視下病灶活檢在伴乳頭溢液乳管疾病診斷中的應用[J].中華普通外科雜志,2008,23(4):272.

[3] 吳 唯,李小榮,楊開焰,等.乳管鏡定位下乳腺導管內腫瘤切除術的臨床應用[J].中國腫瘤臨床,2007,34(23):1336.

[4] 王曉軍,潘 波,楊曉紅,等.纖維乳管鏡在診斷乳頭溢液性疾病中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(17):119.

[5] Tang S S,Twelves D J,Isacke C M,et al.Mammary ductoscopy in the current management of breast disease[J].Surg Endosc,2011,25(6):1712.

[6] 劉 慧,張恒偉,崔樹德.纖維乳管鏡對乳腺導管內病變分型診斷的臨床研究[J].中國實用醫刊,2009,36(17):57.

[7] 許 駿,王本忠,張敬杰,等.定位針引導下的乳管內隆起樣病變切除術[J].中國微創外科雜志,2008,8(6):497.

[8] Zhu X,Xing C,Jin T,et al.A randomized controlled study of selective microdochectomy guided by ductoscopic wire marking or methylene blue injection[J].Am J Surg,2011,201(2):221.

[9] Kamali S,Bender O,Aydin M T,et al.Ductoscopy in the evaluation and management of nipple discharge[J].Ann Surg Oncol,2010,17(3):778.