橈動脈痙攣血管擴張劑干預研究

李小龍,李 芳,董 鵬,靳維華,曲 濤,王 斌

(1.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院心內科,江蘇常州,213003;2.北京大學航天臨床醫(yī)學院心臟中心,北京,100049)

經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療(TRI)是一種微創(chuàng)療法,其創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,術后無需體位限制,易被醫(yī)生及患者接受。橈動脈痙攣(RAS)是TRI手術最常見的并發(fā)癥,可引起穿刺失敗、患肢疼痛、血管內膜損傷、橈動脈閉塞和手術時間延長等。術前預防RAS的藥物種類繁多,如硝酸甘油、地爾硫卓、維拉帕米、尼卡地平或雞尾酒藥物等。本研究對接受TRI的180例患者行橈動脈造影,以了解不同血管擴張劑對RAS的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年2月本院收治的Allen實驗陽性,擇期行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(CAG)及 TRI術的患者180例。男100例,女80例,年齡32～87歲,平均(64.0±11.0)歲。隨機分為3組,每組60例。3組患者基線資料無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 3組患者基線資料比較(±s)

表1 3組患者基線資料比較(±s)

項目 A組 B組 C組年齡(歲) 65.7±10.8 62.9±11.1 63.5±10.9男/女(例) 33/27 35/25 32/28身高(cm) 165.7±7.3 165.9±8.3 165.8±8.3體重(kg) 69.9±10.8 71.0±10.5 69.7±10.7體重指數(shù)(kg/m2) 25.4±3.1 25.9±3.8 25.3±3.1體表面積(m2) 1.75±0.17 1.77±0.16 1.75±0.17冠心病(例) 48 48 50高血壓(例) 37 38 40糖尿病(例) 17 18 20吸煙(例) 25 25 26血紅蛋白(g/L) 134.5±16.2135.4±16.0136.2±14.5尿酸(μ mol/L) 335.0±96.3 342.0±99.7353.4±103.5肌酐(μ mol/L) 75.2±23.0 72.2±21.8 78.2±18.1空腹血糖(mmol/L) 6.5±2.0 6.3±2.8 6.2±1.9總膽固醇(mmol/L)4.71±1.23 4.80±1.04 4.77±1.02

1.2 治療方法

橈動脈鞘置入后,以生理鹽水沖管,禁止經(jīng)鞘管注入肝素或其他藥物。生理鹽水1:1稀釋優(yōu)維顯37010 mL橈動脈造影。其后橈動脈鞘內:A組注入硝酸甘油200 μ g,B組注入尼卡地平200 μ g,C 組注入硝酸甘油100 μ g+尼卡地平100 μ g。給藥后1 min、2 min分別重復橈動脈造影。

1.3 橈動脈直徑測量

使用美國GE公司生產(chǎn)的Advantx LCV+型X光血管造影機的DLX狹窄分析(STENOSIS ANALYSIS)和距離測量(MEASUREDISTANCE)功能,選取橈動脈鞘近心端至肱動脈分支發(fā)出處,由2個以上獨立閱片醫(yī)師對橈動脈行定量計算機分析(QCA),測量3組給藥前、給藥后1 min、2 min橈動脈正常參考段直徑、最狹窄段直徑。詢問造影時患者癥狀、送導管以及最后拔鞘時患者癥狀以及阻力。

2 結 果

2.1 3組給藥前后橈動脈正常參考段直徑比較

給藥前、給藥后1 min、2 min 3組橈動脈正常參考段直徑組間比較均無顯著差異(P>0.05),且給藥后3組患者橈動脈正常參考段直徑均較給藥前顯著增加(P<0.05)。值得注意的是,與其他2組不同,C組給藥后1 min與給藥后2 min橈動脈正常參考段直徑比較無顯著差異(P>0.05),見表 2。

表2 3組給藥前后橈動脈正常參考段直徑比較(mm,±s)

表2 3組給藥前后橈動脈正常參考段直徑比較(mm,±s)

與給藥前比較,＊P<0.05;與給藥后1 min比較,#P<0.05

組別 給藥前 給藥后1 min 給藥后2 min A 組 2.23±0.54 2.34±0.51＊ 2.43±0.52#B組 2.24±0.54 2.43±0.49＊ 2.49±0.44#C組 2.36±0.42 2.49±0.44＊ 2.52±0.50

2.2 不同直徑的橈動脈正常參考段對藥物反應的比較

180例患者橈動脈正常參考段直徑為1.08～3.76 mm,其中直徑<2 mm 69例,2～3 mm 100例,>3 mm 11例。與給藥前相比,直徑<2 mm者給藥后1 min、2 min的直徑分別增加至113.5%、120.0%,2～3 mm者直徑增至 104.9%、106.1%,>3 mm者直徑增至 100.3%、106.1%。直徑大者給藥后直徑增加程度小于直徑小者,見表3。

表3 不同直徑的橈動脈正常參考段對藥物反應的比較(mm,±s)

表3 不同直徑的橈動脈正常參考段對藥物反應的比較(mm,±s)

與給藥前比較,＊P<0.05;與給藥后1 min比較,#P<0.05

直徑 n 給藥前 給藥后1 min 給藥后2 min<2 mm 69 1.70±0.27 1.93±0.34＊ 2.04±0.33#2～ 3 mm 100 2.44±0.27 2.56±0.31＊ 2.59±0.36>3 mm 11 3.40±0.24 3.41±0.28 3.50±0.47

表4 3組給藥前后橈動脈痙攣段直徑比較(mm)

2.3 3組給藥前后橈動脈痙攣段直徑比較

3組患者給藥后1 min和2 min的橈動脈痙攣段直徑均顯著大于給藥前,而且給藥后2 min痙攣段直徑顯著高于用藥后1 min(P<0.05),見表4。組間比較顯示,3組給藥前和給藥后1 min痙攣段直徑均無顯著差異(P>0.05),但給藥2 min后A組、C組的痙攣段直徑顯著大于B組(P<0.05)。

3 討 論

橈動脈為肌性動脈,和其他血管相比,其血管壁彈性纖維較多,血管直徑較細,并且血管壁主要分布α1腎上腺素能受體,而β2腎上腺素能受體分布很少,因此對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感,容易發(fā)生痙攣。在經(jīng)橈動脈進行的導管操作中,橈動脈痙攣發(fā)生率比較高,甚至導致經(jīng)橈動脈介入診斷與治療的失敗。

人們嘗試用多種血管擴張劑來緩解橈動脈痙攣。Chen CW 等[1]研究提示,單用硝酸甘油100 μ g與硝酸甘油100 μ g+維拉帕米1.25 mg可起同樣效果。Olivier等[2]對 1219名患者進行的SPASM研究顯示,維拉帕米2.5 mg和嗎多明1 mg聯(lián)用能最大限度地減少RAS的發(fā)生。但對心功能不全和嚴重心動過緩的患者使用維拉帕米時應小心謹慎[3]。Ruiz-Salmeron[4]研究顯示,酚妥拉明也可預防RAS,但其效果不如硝酸甘油和維拉帕米。最近Osman等[5]報道,冠狀動脈介入治療術中動脈內應用罌粟堿,能有效緩解嚴重的RAS,避免急診外科手術干預治療。此外,Byrne等[6]報道,與維拉帕米相比較,經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療術中,橈動脈鞘管內注射硫酸鎂之后,橈動脈直徑明顯增大,同時血壓、心率等血流動力學參數(shù)無明顯改變,提示硫酸鎂可以有效、安全地預防RAS。王羽中等[7]研究認為鹽酸烏拉地爾較常規(guī)鞘入硝酸甘油明顯降低RAS發(fā)生率。

橈動脈痙攣并不能在動脈內給予硝酸脂類藥物后立即消失,橈動脈痙攣持續(xù)時間仍不得而知。本研究顯示3組患者中,C組在給藥后1 min給藥后2 min間橈動脈正常參考段直徑未見顯著統(tǒng)計學差異,提示硝酸甘油聯(lián)合尼卡地平起效時間更快,在1 min左右即能達到最大解痙效果,優(yōu)于單獨使用硝酸甘油或尼卡地平。同時,如橈動脈直徑越大,給藥后直徑擴大程度越小,說明血管擴張劑的擴張作用越弱,也可能與低直徑橈動脈多伴有彌漫性痙攣,高直徑橈動脈彌漫性痙攣發(fā)生率低有關。

HeGW等[8]研究認為尼卡地平及硝酸甘油對離斷的橈動脈均有充分的解痙作用。本研究中,同一藥物在給藥前、給藥后1min及給藥后2 min之間比較橈動脈痙攣段直徑相比均有統(tǒng)計學差異,提示3組藥物均有較強的解除 RAS作用。3組藥物之間比較,在給藥前水平及給藥后1 min水平均無顯著統(tǒng)計學差異,但在給藥后2 min A、C組與B組橈動脈痙攣段直徑有顯著差異,A組及C組的解痙效果明顯優(yōu)于B組。這與2種藥物的藥理作用有關,硝酸甘油以擴張中等動脈為主,多用于解除冠脈大血管痙攣,但對于冠脈細小分支痙攣引起的冠脈慢血流則效果不佳,而尼卡地平主要作用于小動脈,對于冠脈慢血流有較好的療效。

在本研究的180例橈動脈造影中,通過肉眼可準確的辨別出所使用的藥物:硝酸甘油鞘入后可見以橈動脈擴張明顯,但對于橈動脈分支小血管擴張能力較弱,故而影像提示痙攣多能緩解,一般看不到橈動脈豐富的分支血管;而尼卡地平可見以擴張橈動脈小分支為主,對于橈動脈擴張能力較弱,故而影像可見橈動脈豐富的分支血管;C組藥物可見橈動脈及其小分支均有良好的擴張作用。

[1] Chen C W,Lin C L,Lin T K,et al.A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization[J].Cardiology,2006,105(1):43.

[2] Olivier V,Arnaud J,Remy C,et al.Prevention of arterial spasm during percutaneous coronary interventions through radial artery:the SPASM study[J].Cathet Cardiovasc Interv,2006,68(2):231.

[3] 馬 聰,劉惠亮,吳曉霞,等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術后橈動脈管徑及血流動力學改變[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(7):486.

[4] Ruiz-Salmeron R J,Mora R,MasottiM,et al.Assessment of the efficacy of phentolamine to prevent radial artery spasm during cardiac catheterization procedures:a randomized study comparing phentolamine vs.verapamil[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,66(2):192.

[5] Osman F,Buller N,Steeds R.Use of intra-arterial papaverine forsevere arterial spasm during radial cardiac catheterization[J].J Invasive Cardiol,2008,20(10):551.

[6] By rne J,SpenceM,Haegeli L,et al.Magnesium sulphate during transradial cardiac catheterization:a new use for an old drug[J].J Invasive Cardiol,2008,20(10):539.

[7] 王 羽中,孫宏泰.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入中血管解痙藥物的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(8):97.

[8] He G W,Fan L,Furnary A,et al.A new antispastic solution for arterial grafting:nicardipine and nitroglycerin cocktail in preparation of internal thoracic and radial arteries for coronary surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(3):673.