下腔靜脈后輸尿管的螺旋CT診斷價值

袁亞東 張 濤 石甜甜 陸 健

(①江蘇省 如東縣苴鎮中心衛生院影像科 226409 ②江蘇省 南通市第三人民醫院影像科 226200)

下腔靜脈后輸尿管是臨床一種少見的疾病，尸解發現率約0.9%，男性為女性的2－3倍［1］。本文報道經手術證實的6例下腔靜脈后輸尿管的CT表現，旨在提高對本病的認識及探討多層螺旋CT對本病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集6例經手術證實的下腔靜脈后輸尿管，其中男性5例，女性1例，年齡35－70歲，平均年齡為52.5歲，臨床表現為腰背部酸痛，2例伴鏡下血尿，1例間歇性肉眼血尿。經超聲檢查提示腎積水。

1.2 檢查方法 使用美國GE公司Lightspeed 16排螺旋CT機，層厚、層距為5mm。取仰臥位，掃描范圍為胸11椎體下緣至恥骨聯合上緣。本組6例均行CT平掃及增強掃描。增強掃描選用非離子型碘海醇，注射速率為3.0－4.5ml/s，行三期動態增強掃描，皮髓質交界期掃描時間35秒，實質期掃描時間為90秒，延遲掃描時間為5～30分鐘至輸尿管充盈顯影滿意為止。再以薄層圖像對圖像進行重建，重建方法有:多平面重建、三維容積重建、最大密度投影等。

2 結果

下腔靜脈后輸尿管螺旋CT征象腔靜脈后輸尿管均位于L3、4水平，6例患者均先行CT平掃，其中1例伴有陽性結石，位于輸尿管下端，未見馬蹄腎等先天畸形改變，CT增強延遲掃描橫斷位可見輸尿管自下腔靜脈后方走行(圖1)，病變上方之輸尿管、腎盂腎盞擴張、積水，程度不等。本組病例中4例見腎盂腎盞及輸尿管上端輕度擴張，2例腎盂腎盞及輸尿管上端中度擴張。

圖1 CT延遲期掃描橫斷位示，右側輸尿管擴張遠端狹窄，呈逗點狀，走行于下腔靜脈后椎體前。

為了更清晰的顯示腔靜脈后輸尿管與其周圍組織結構的解剖關系，6例患者均以薄層掃描對圖像進行MPR、SSD、VR及MIP等重建，重建圖像上可清晰顯示患側輸尿管上中段及腎盂腎盞擴張、病變部位輸尿管迂曲打折呈典型的S形或L形、蘿卜根形，自下腔靜脈右側繞行至后方，又繞行至左前方下行(圖2、3、4)。本組有4例輸尿管迂曲打折呈S型，2例呈L型，但未見呈蘿卜根形改變。

圖2

圖2 多層螺旋CTMPR重建:右側輸尿管上中段擴張，向內側返折，位于下腔靜脈后方。

圖3多層螺旋CT三維重建VR:右側輸尿管擴張、迂曲、打折呈S形。

圖3

圖4

圖4 多層螺旋CTMIP重建腰3－4水平輸尿管向內側返折，呈蘿卜根狀改變，其下方輸尿管未見擴張表現。

3 討論

3.1 下腔靜脈后輸尿管發病機理及主要臨床表現。

下腔靜脈后輸尿管為一臨床相對少見疾病，實際上不是輸尿管發育異常，而是下腔靜脈發育異常，所以又稱為環繞腔靜脈輸尿管、輸尿管前下腔靜脈，其發病機制為胚胎發育時期后主靜脈未萎縮，靜脈環發育不完全，腎靜脈環后部發育不良，前環發育為下腔靜脈，使輸尿管位置改變，位于下腔靜脈后方，形成下腔靜脈后輸尿管。Bateson等根據病變位置高低將此病分為兩型，I型為低襻型，最常見，本組6例均屬于此型。下腔靜脈與輸尿管交叉點約在腰3、4水平，輸尿管呈S形或反J型，此型腎盂腎盞擴張明顯，臨床常需手術治療［2］。II型為高襻型，此型罕見，下腔靜脈與輸尿管交叉點大約在第腰1、2水平，此處輸尿管與腎盂位置平行，管腔粗，不易產生梗阻而致腎盂腎盞積水，故一般不需手術。據報道，24%的腔靜脈后輸尿管會伴有泌尿系統和心血管系統異常［3］，最常見為馬蹄腎等發育畸形、小腎臟及腎旋轉不良等。本組6例未發現合并有其他畸形。

3.2 下腔靜脈后輸尿管的影像學比較及螺旋CT檢查的優勢。

下腔靜脈后輸尿管影像學檢查方法［4］包括B超、靜脈尿路造影、逆行性尿路造影、磁共振尿路成像(MRU)及CT尿路造影成像(CTU)。各種檢查方法比較各有其優缺點。B超檢查作為一種初步篩查的檢查方法，其無創、方便，可發現輸尿管擴張，腎盂腎盞積水，但對于輸尿管與下腔靜脈之間關系顯示不佳，對診斷腔靜脈后輸尿管幫助不大。逆行造影(RU)及靜脈尿路造影(IVU)是過去診斷的主要方法，其優勢之處是全程輸尿管顯影。但有時不能顯示輸尿管移位情況，且逆行造影做為一種創傷檢查，并發癥相對較多。MRU無需注射造影劑可清楚顯示輸尿管走行，被認為是目前診斷腔靜脈后輸尿管較好的無創性檢查方法，但其成像時間亦長，受干擾因素較多，且對結石的顯示不及CT。CT尿路造影成像(CTU)是近年來泌尿系統影像診斷的一項較新技術，可得到泌尿系統全程影像及顯示輸尿管和下腔靜脈的情況。對診斷下腔靜脈后輸尿管及有無合并結石、泌尿系統畸形有重要價值。因此有學者認為［6］對懷疑下腔靜脈后輸尿管患者應選擇CTU檢查。

CTU在診斷下腔靜脈后輸尿管方面的優勢在于(1)利用后處理技術最大程度顯示下腔靜脈和輸尿管的關系及梗阻區的位置。(2)能全程清晰的顯示輸尿管，圖像立體直觀。(3)可對腎功能受損情況作出評價、對腎盂腎盞積水程度、輸尿管擴張程度作出直觀判斷。(4)對評價有無合并結石及泌尿系統畸形優于其他影像學檢查。

3.3 鑒別診斷

下腔靜脈后輸尿管需和腹膜后腫塊和特發性腹膜后纖維化導致輸尿管移位進行鑒別，腹膜后腫塊常導致輸尿管向外側移位，特發性纖維化常導致輸尿管內移為雙側性。此外尚需和髂血管后輸尿管相鑒別，后者位置較低，且不與腰椎重疊。

綜合上述，多排螺旋CT尿路造影成像(CTU)在下腔靜脈后輸尿管的診斷及鑒別診斷方面具有重要價值。

［1］李松年.現代全身CT診斷學［M］.第一版.北京:中國醫藥科技出版社，1999.824.

［2］高伯生，馬騰驤，董克權，等.下腔靜脈后輸尿管［J］.中華外科雜志，1998，36(3):136 － 137.

［3］ Perimenis Petros，Gyftopoulos Kostis，Athanasopoulos Anastasios，et a.l Retrocaval ureter and associated abnormalities.［J］.International Urology ＆ Nephrology，2002，33(1):19－22.

［4］Rothpearl EM，Frager D，Subramanian A，et a.l MR u rography:technique and application.［J］ .Radiology，1995，194(2):125 － 130.

［5］何永新，白冰華，梁長虎，等.腔靜脈后輸尿管的多層螺旋 CT診斷［J］.醫學影像學雜志，2010，20:1017－1019.

［6］吳榮的，馬睿，崔秀芳，等.螺旋CT及其三維重建在兒童重度腎及輸尿管損傷中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22:731－732.