針灸治療中風后抑郁隨機對照試驗的質量評價*

楊 婧，張 捷，范竹青

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京100029)

中風后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是中風的常見并發癥之一。據統計，卒中后1年內抑郁的累計發病率在37.8%左右［1］，卒中后1個月內是PSD的發病高峰期，發病率在20%左右［2］。即使中風后的很長時間，不管有無其他危險因素，中風患者也要比同等水平肢體活動不利的非中風患者更易患抑郁［3］。由于發生率較高，持續時間較長，可對患者的各種功能康復造成負面影響，也給個人、家庭、社會帶來了巨大的損失。目前，臨床治療多以心理治療和抗抑郁藥為主。抗抑郁藥物會引起不同程度的變態反應和撤藥綜合征［4］，腦血管病患者難以接受。

近20年來，毒副反應較小的中醫藥治療技術越來越成為臨床應用的重點，其中針灸療法是不可或缺的重要部分。目前不少研究認為針灸治療中風后抑郁具有與抗抑郁藥相當的療效，但國內外文獻質量參差不齊，評估手段不統一，同質性較差。為全面了解針灸治療中風后抑郁臨床研究的現況和存在的問題，本文對針灸治療中風后抑郁的相關文章進行評價，為臨床應用提供循證依據。

1 研究方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(CCT);②觀察對象:為臨床確診的中風后抑郁患者，患者的年齡、性別、病例來源不限;③干預措施:試驗組干預措施為針刺、電針、耳針、舌針、艾灸以及與其他療法的聯用，對照組則是安慰穴對照、空白對照、西藥、中藥、心理治療;④結局指標:抑郁自評量表評分(SDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分及根據HAMD量表評分得出的總有效率、世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL－BREF)、社會功能缺陷篩選量表、中國卒中量表(CSS)、TESS副反應量表;⑤在沒有高質量的研究前提下謹慎納入低質量的研究;⑥文獻的語言限于中文或英文發表的文獻。

1.1.2 排除標準

①自身前后對照研究;②伴有其他精神障礙，如精神分裂癥、雙相情感障礙等;③伴有其他器質性病變的患者，如惡性腫瘤、腎衰竭等。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索詞

參照Cochrane Handbook檢索策略，以簡體中文、繁體中文、英文的“針、鍼、acupuncture/needle”、“灸、鬏、moxibustion”、“中風后抑郁/卒中后抑郁、中風后郁證/卒中后郁證、中風後鬱證/卒中后鬱證、中風後抑鬱/卒中后抑鬱、中風後心境惡劣/卒中后心境惡劣、post stroke depression，post stroke dysthymia”為主題詞和自由詞進行全面檢索。

1.2.2 電子檢索

計算機檢索 Cochrane Liberary(1950～2010)、Elsevier(1950～2010)、PubMed(1950 ～2010)、Embase(1950～2010)、BMJ(1950～2010)等英文數據庫和CMCC(1984 ～2010)、VIP(1989 ～2010)、CNKI(1979～2010)、萬方(1960～2010)等中文數據庫。所有檢索均截止至2010年10月31日。

1.2.3 手工檢索

《中國針灸》(1981～2010)、《上海針灸雜志》(1982～2010)、《中醫雜志》(1961～2010)，檢索以上雜志從創刊年至2010年10月發表的相關文章及有關針灸學術會議的論文集。

1.3 質量評價

1.3.1 資料提取

由兩位評價員獨立閱讀題目及摘要，并依照既定的納入標準進行篩選，如為隨機或半隨機對照試驗則閱讀全文，確定最后符合納入標準且不具備排除標準的文獻。任何分歧而難以確定是否納入的試驗則通過討論或第三者仲裁來解決。在閱讀文獻中，發現任何缺少的數據或細節方面，則通過電話或者電子郵件與作者進一步聯系。

1.3.2 質量評分

按照Cochrane系統評價員手冊中對隨機對照試驗的質量評價標準來評價納入研究的質量:研究的隨機方法是否正確;是否采用盲法(單盲/雙盲)評價;是否做到分配隱藏;有無失訪或退出;如有失訪或退出，是否采用意向性分析(ITT)。同時采用Jadad等［5］質量記分法進行評分，具體如下:隨機(敘述了隨機為1分，描述了具體的隨機方法+1分);雙盲(研究對象或療效評估者盲法為1分，描述了具體雙盲方法+1分);失訪病例(若描述了失訪及失訪原因為1分)。總分為5分，≤2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。

1.3.3 數據分析

由兩名評價員獨立地進行數據提取并填入專門設計的表格，任何分歧通過討論或交第三者仲裁解決。從每個納入的臨床試驗中提取以下數據:總樣本量/失訪例數，研究設計方案，觀察對象特征，試驗及對照組的干預措施，療效測量指標，療程及結果評價，不良事件的例數及類型等。

2 研究結果

2.1 一般情況

2.1.1 文獻資料

共檢出針灸治療中風后抑郁的相關文獻471篇，排除重復的文獻259篇，原發性抑郁12篇，發表重復的文獻14篇，中風后焦慮4篇，自身前后對照31篇，他病伴發抑郁5篇，預防治療抑郁發生1篇，綜述32篇及流行病學研究2篇，共計360篇，再將余下的111篇文獻納入Jadad標準質量評價，經過質量評價，最終≥2分的10個研究［6～15］納入本質量評價。具體的納入流程圖，見圖1。

圖1 文獻資料納入流程

2.1.2 納入研究的情況

文獻檢索情況:10篇均來自國內研究，其中有2篇［10，14］為多中心臨床研究，余 8 篇［6～9，11～13，15］為單中心研究。

文獻人口學及組間均衡性:10篇文獻中有9篇［6，8～15］提到人口學及組間均衡性描述。

設計:10個研究均為隨機對照試驗，其中3個研究［7，10，14］為單盲試驗，余均未描述。

對象:各研究所納入的研究病例數量從52～288例不等，10篇共計668例患者。

診斷標準:8 篇［6，8，9，11～15］采用第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病的診斷要點》，2篇［7，10］采用臨床符合“CT”診斷腦血管病;且 5篇［6，8，9，13，15］采用中國精神障礙分類與診斷標準第 3 版(CCMD －3)診斷標準，2 篇［11～12］采用中國精神障礙分類與診斷標準第2版(CCMD－II－R)診斷標準，1篇［14］采用中國精神障礙分類與診斷標準(CCMDIFR)診斷標準，1篇［10］采用美國精神疾病診斷標準(DSM－III)診斷標準，1篇［7］采用國際疾病與相關健康問題統計分類第10版(ICD－10)診斷標準。

干預措施:10 篇研究報道中，其中有 3 篇［6，13，15］為電針頭針加西藥與單純西藥對照，1個研究［7］為電針百會、印堂與傳統針刺百會、印堂、內關(雙)、神門(雙)對照，1個研究［8］為腹針組與電針組及空白組分別對照，1個研究［9］為雀啄法加電針組與西藥組對照，3個研究［10～12］采用電針頭針法加常規中風針刺與常規中風針刺進行對照，1個研究［14］為電針組與西藥及空白對照。

結局測量指標:所有 10 篇［6～15］文章均采用HAMD 量表進行療效評定，2 個研究［6，11］應用世界衛生組織生存質量測定量表簡表，3 個研究［6，7，15］使用SDS量表，2個研究［11～12］使用中醫證侯量表。具體情況見表2。

2.2 各研究的方法學質量

2.2.1 隨機方法與分配隱藏

10篇文章均提到隨機分組且均運用了隨機數字表法，4篇［6，11～12，15］采用正確的分配隱藏，另1篇［9］研究分配隱藏具體實施過程描述不清。余5篇［7，8，10，13～14］因未聯系上作者無法確定具體隨機分配方法。

2.2.2 盲法

10 篇研究中3篇［7，10，14］提到單盲，且均為量表評估者與實驗操作者分開，余7篇［6，8～9，11～13，15］均未提及是否采用盲法。

2.2.3 失訪/退出、脫落、意向治療分析和隨訪

10篇研究中3篇研究［8～10］提到了無失訪退出，其中1個研究［10］提到意向處理分析，余6篇［6～7，11～12，14～15］均未描述失訪退出。

2.2.4 不良反應

10篇研究中，1 篇［10］報告未見不良反應，1篇［6］應用Tess量表報告不良反應事件的發生情況及例數，1篇研究［14］應用藥物副反應量表，報告不良反應的例數，2篇研究［8～9］未說明應用何種量表，但報告了不良反應的例數，余 5 篇［7，11～13，15］未描述不良反應情況。

2.2.5 Jadad 記分

10篇研究中 2 篇［7，10］Jadad 記分為 3 分，余 8篇［6，8～9，11～15］為 2 分。

2.2.6 樣本量估算

10篇文獻均未提及對樣本量進行估算。具體見表3。

表2 納入研究的基本情況

表3 納入研究的方法學質量評價

續表3

3 討論

本文共納入10篇，共668名患者。從臨床研究設計看，絕大多數只是書面提到隨機，即提到了采用“隨機分組”，但沒有介紹具體方法和具體細節，缺乏可信度，也未發現多中心、大規模的隨機試驗。對于隨機數字如何產生，隨機方法的隱藏及揭盲等內容也未提及。低質量的臨床研究可能是造成納入文獻治療組療效普遍偏高的原因。

在針灸臨床研究中盲法選擇一直以來是個難題，妨礙了針灸的發展和治療領域的拓寬。雖然對針灸研究方法較多，但針灸療效卻評判不一［16～17］。主要原因是目前缺乏一種公認地、科學地評價針灸療效的方法，尤其是在安慰針和盲法的選擇方面。針灸在臨床研究中做到雙盲是不可能的，也是不切實際的。但盲法也是臨床試驗中控制并減少偏倚、提高研究科學性的重要手段。在設計臨床研究方案過程中，是否采取盲法、對何人采取盲法以及如何采取盲法、如何評估盲法的實施程度等問題，都是研究者必須考慮的［18］。

本文因納入研究均為中文文獻且數量偏少，缺乏未發表的治療、專題討論會記錄和其他非傳統文獻來源的證據，可能會存在發表偏倚，從而導致納入研究的陽性結果偏高，提示需要臨床更多、更全面的文獻研究支持，才能得到更客觀的結果。

4 結論

10年來有大量文獻報道針刺治療中風后抑郁的文章，但國內外發表的文獻缺乏高質量的文獻報道，尚不能客觀評價針刺治療中風后抑郁的療效。今后需要更多隨機、設計嚴謹的對照試驗來證實它的臨床療效。

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