電針治療脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙的文獻研究

張秦宏，孫忠人，岳金換

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040)

膀胱的正常功能是協調儲尿和排尿，這種協調活動受控于中樞和周圍神經系統。正常排尿是一種由中樞神經系統(腦、腦干和脊髓)調節的脊髓反射，它協調著膀胱和尿道的功能。而膀胱和尿道由來自自主神經系統和軀體神經系統的3組周圍神經支配。這些神經調控通路的任何部位發生異常都會導致排尿功能障礙。位于腦干的腦橋排尿中樞，主要負責協調逼尿肌和尿道閉合［1］，也通過脊髓通路的傳導連接骶髓。膀胱逼尿肌和括約肌儲尿和排尿功能活動是由完整的傳入和傳出通路來協調完成。當受到神經源性損害時，如脊髓損傷，膀胱的功能失調，這便是神經源性膀胱。有研究報道脊髓損傷后膀胱功能預后差且時間長［2～4］。也有研究表明41%以上的胸腰椎脊髓損傷的病人尿動力學檢查均有神經源性膀胱［5］，這也是導致脊髓損傷患者死亡最危險的因素之一［6］。筆者對傳統中醫文獻中電針治療脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙的進展作一綜述。

1 文獻檢索及篩選方法

1.1 檢索策略

電子檢索:檢索以下電子數據庫:PUBMED(1980～2010年)、CNKI(1979～2010年)。分別閱讀標題進行初篩，對初步認為符合納入標準的研究再閱讀摘要，對確認符合納入標準的研究再閱讀全文，最后確定納入研究。檢索詞“電針”、“針刺”、“神經源性膀胱”、“脊髓損傷”，使用主題詞與關鍵詞結合檢索。

手工檢索:手工檢索以下5種雜志:《中國針灸》、《上海針灸雜志》、《針刺研究》、《針灸臨床雜志》、《中國康復醫學雜志》。

1.2 檢索結果

經過以上策略檢索，搜索到相關文獻173篇，其中中文152篇，英文21篇;設立對照組的文獻共有11篇，其中符合文獻納入和排除標準的文獻有6篇［7～12］。

1.3 納入與排除標準

納入標準:①有脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙的臨床癥狀及體征，且臨床已確診;②有明確的療效判定標準;③以電針治療為主，突出電針療效;④隨機對照實驗;⑤同一領域選擇近期發表或在權威雜志上發表的文章。

排除標準:①重復性研究;②內容、數據不完整者。

1.4 質量評價

納入研究的6篇文獻的質量評價采用Jadad評分標準，見表1。Cheng等［7］和周氏等［9］Jadad得分都為2分，因為都沒有描述雙盲和雙盲方法的合理性，也沒提及退出與失訪的情況(表1)。顧氏等［8］、周氏等［10］、劉氏等［11］和張氏［12］Jadad得分只有1分，因為他們只提到了隨機性(表1)。可見，相關文獻的整體質量都不高。

表1 納入研究的6篇文獻Jadad評分［13］

2 針刺選穴及操作方法

2.1 常用腧穴

經統計，檢索到設立對照組的11篇文獻中，電針治療脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙的腧穴穴次總計為54次。其中使用頻率最高的主要穴位及其穴次如下:雙側次髎穴7次，會陽、中髎和中極穴各5次，雙側上髎、下髎和關元穴各4次，腎俞、陰陵泉以及脊髓損傷部位上端一椎及其下端下一椎的椎間隙作為特殊穴位的各2次。在這些腧穴中，大多數研究把雙側上髎、次髎、中髎和下髎穴看作一組腧穴，叫八髎穴，并且共出現20次。可見，臨床上治療此病的最常用腧穴是八髎穴。

2.2 針刺操作方法

2.2.1 進針角度

11篇文獻中，有7篇提到針刺的角度，包括直刺、斜刺和橫刺。在這些文獻中，有2篇對八髎穴進行了描述，如顧氏等［8］報道針刺八髎穴時應直刺，而周氏等［10］則認為針刺八髎穴時應與皮膚成75°角。楊氏等［14］和劉氏等［15］認為針刺雙側會陽穴應直刺。卜氏［16］和彭氏等［17］分別針刺雙側三陰交和脊髓損傷部位上端一椎及其下端下一椎的椎間隙作為特殊穴位，均直刺，而楊氏等［14］、劉氏等［15］和劉氏等［11］針刺雙側次髎、夾脊和中髎穴時均斜刺。

2.2.2 進針深度

11篇文獻中，有5篇提到了進針的深度。由于病人有個體差異，故進針的深度多以“同身寸”為單位進行描述。如楊氏等［14］針刺雙側次髎和會陽穴的深度分別為3～3.5寸和2.5寸。劉氏等［11］針刺雙側次髎和中髎穴的深度為3～4.5寸，而會陽穴為2～2.5寸。彭氏等［17］針刺督脈脊髓損傷部位上端一椎及其下端下一椎的椎間隙作為特殊穴位，深度為1.5～2.5寸。

2.3 刺激方式

神經源性膀胱功能障礙病情復雜，常伴有其它多種癥狀，臨床上多采用電針及以電針為主的綜合療法來治療。

3 文獻分析

有研究報道電針在治療脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙中起很大作用［7～12，14～18］。以前很多研究報道均證實了這點。

Cheng等［7］治療急性ASIA A/B外傷性脊髓損傷60例，見表2。28例僅給予常規護理，而另外的32例則給予常規護理和電針20～30 Hz刺激中極、關元和雙側次髎穴，每周5次，每次15 min直至膀胱功能恢復正常。兩組比較，治療組膀胱功能達到正常排尿時間明顯短于對照組:其中上運動神經損傷的時間比較P＜0.05，而下運動神經損傷的時間比較P＜0.01。另外，Cheng等［7］還報道越早給予電針治療，膀胱的功能就恢復越快，尤其在脊髓損傷后的前3周。然而，該研究并未能改善完全性脊髓損傷病人的膀胱功能。

顧氏等［8］報道常規護理和電針刺激八髎穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱障礙32例，而另外32例則只接受常規護理，見表2。4個療程后，治療組膀胱功能的恢復明顯好于對照組。但是，所有的病例都缺乏脊髓損傷的Frankel分級，也沒有說明電針的頻率和選穴的標準。另外，64例病人中，37例完全性脊髓損傷患者的膀胱功能也恢復顯著，但Cheng等［7］認為這是不可能的。

周氏等［9］報道用電針40～80 Hz刺激八髎穴和雙側會陽穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱障礙46例，而42例對照組只給予電針刺激常規腧穴治療。兩組比較，治療組的療效優于對照組，其總有效率為82.6%，治愈率為43.5%，而對照組的總有效率為63.2%，治愈率為23.7%，見表2，該研究已被周氏等［10］證實是有效的。周氏等［10］用電針80 Hz刺激八髎穴和雙側會陽穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱障礙的患者，其結果也另人滿意，見表2。然而，周氏等［9］和周氏等［10］都沒有說明脊髓損傷的種類和程度，也沒有具體描述針刺的操作。另外，該研究的對照組選擇不合理，因為只能說明電針八髎穴和會陽穴的療效好于常規腧穴。

劉氏等［11］用電針配合康復治療脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙20例，每周1次，而另外20例則只接受標準的康復護理治療。7天后，治療組的膀胱功能恢復明顯優于對照組，見表2。然而，該研究也存在不足之處，如劉氏等［11］既沒有說明電針的頻率，也沒有描述進針的角度和深度，而且在電針治療前后也沒有對神經源性膀胱障礙的患者進行尿動力學的評價，同時對于解釋電針作用于夾脊穴的機理尚需更多的證據來支持。

張氏［12］采用電針刺激雙側的腎俞和會陽穴來證實電針對45例外傷性脊髓損傷引起的神經源性膀胱功能恢復情況，而另外44例則只接受常規的康復護理治療，見表2。其中治療組每周治療6次，每次30 min。結果表明，治療組總有效率為93.3%，而對照組為81.8%。但該研究沒有描述電針操作的方法，如針刺的角度和深度，也沒有描述脊髓損傷的程度。

表2 納入研究的6篇隨機對照實驗的特征

4 討論

神經源性膀胱功能障礙是臨床上常見的神經系統疾病之一。許多實驗和臨床研究都證實了電刺激治療脊髓損傷后神經源性膀胱療效顯著［19～22］。這為電針治療本病的可能性提供了證據，因為電針既具有電刺激的作用，又有針刺的治療效果。

近年來大量研究探討電針刺激不同腧穴對治療此病的可能機制，現從電針作用于不同腧穴的角度進行分析。

中極、關元穴位于下腹部正中線上，膀胱的正上方。Cheng等［7］報道電針刺激中極、關元穴可能通過自主神經刺激傳入神經，從而調節膀胱的活動來促進其功能的恢復。Peter等［23］證實了該研究并認為電針主要是通過影響副交感神經系統來起作用。Sun等［18］報道電針刺激中極、關元穴可能改變膀胱內的電生理活動和神經遞質。

八髎穴在雙側第1至第4骶后孔中，且有S1～S4的神經根穿過。顧氏等［8］認為電針作用于八髎穴實際上是通過刺激S2～S4的神經根，進而刺激骶髓排尿中樞。因此，電針刺激八髎穴有兩方面作用:①刺激傳出神經引起逼尿肌和膀胱內括約肌有規律的收縮和舒張，從而提高它們之間的協調性和幫助建立排尿反射中樞;②脈沖活動刺激上升的傳出神經纖維，激活支配逼尿肌和括約肌的脊髓和腦橋排尿中樞。

會陽穴位于尾骨端旁，且有陰部神經穿過。周氏等［9］認為此穴為膀胱經腧穴，能夠調節膀胱經的氣血。Rey等［22］認為軀體神經通過陰部神經支配橫紋括約肌。Wyndaele等［24］報道治療性電刺激陰部神經有兩方面作用:①興奮括約肌;②抑制膀胱。

三陰交穴在小腿內側，當足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方，也位于足太陰脾經、足厥陰肝經和足少陰腎經的交會之處。此穴處有脛神經經過，而脛神經的部分纖維又來自于L4～S3神經根［22］。所以，卜氏［16］認為電針刺激三陰交能夠調節這三條經脈的氣血。另外，也能通過激發骶神經后根反射刺激骶髓排尿中樞，從而引起排尿反射。Rey等［22］報道刺激踝關節處踝骨中點的脛神經，從而抑制逼尿肌興奮。有研究認為電刺激是一種治療逼尿肌反射亢進型的神經源性膀胱功能障礙的有效方式。

腎俞穴在腰部，當第2腰椎棘突下，旁開1.5寸，且有L1神經叢后支的側支穿過。張氏［12］報道電針刺激腎俞穴能夠引起尿道括約肌收縮、膀胱容量增大和尿頻減少。

夾脊穴在背部第1胸椎至第5腰椎棘突下旁開0.5寸。劉氏等［11］報道電針刺激夾脊穴治療脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙有兩方面作用:①促進腰部的血液循環和改善督脈的氣血，從而提高腰髓的功能和建立反射;②降低繼發性脊髓損傷和提高生長因子的表達，從而重塑脊神經的功能，有助于建立皮層排尿中樞和骶髓反射排尿中樞。

5 問題及展望

綜上所述，電針治療神經源性膀胱功能障礙療效顯著，但仍然存在亟待解決的問題:①診斷標準不統一:大多數文獻沒有說明脊髓損傷的部位及其損傷程度的分級;②治療不規范:多數文獻沒有描述電針的操作，如電針的頻率、電流及電壓、針刺的角度、深度等;③療效評價不客觀:目前臨床多以癥狀、體征的改善為主要療效評價標準，而這種療效評價標準不夠客觀、規范，易受人為因素影響，所以，筆者認為今后應引入客觀、標準、統一的療效評價標準來判定電針治療本病的療效，如有研究認為尿動力學可作為本病療效判定的重要指標之一;④實驗設計不嚴謹:大多數實驗沒有嚴格遵循隨機對照的原則，只提及隨機字樣，且沒有具體闡述隨機分組方法及雙盲性和隨訪的情況。

總之，目前臨床報道有關電針治療脊髓損傷后神經源性膀胱功能障療效顯著。但相關文獻的總體質量較差，從而影響了實驗結果的客觀性和可靠性。因此，今后仍需更多高質量的隨機對照實驗來進一步驗證電針治療本病的臨床療效。

［1］Chisholm GD，Fair WD，Blivas JG.Scientific foundations of urology［M］.Chicago:Year Book Medical Publishers，1990:273－286

［2］Chou D，Hartl R，Sonntag VK.Conus medullaris syndrome without lower－extremity involvement in L－1 burst fractures:report of four cases［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(3):265－269

［3］Shenot PJ，Rivas DA，Watanabe T，et al.Early predictors of bladder recovery and urodynamics after spinal cord injury［J］.Neurourol Urodyn，1998，17:25－29

［4］Madersbacher H.Neurogenic bladder dysfunction［J］.Curr Opin Urol，1999，9:303－307

［5］Watanabe T，Vaccaro AR，Kumon H，et al.High incidence of occult neurogenic bladder dysfunction in neurologically intact patients with thoracolumbar spinal injuries［J］.J Urol，1998，159:965－968

［6］Frankel HL，Coll JR，Charlifue SW，et al.Long－term survival in spinal cord in jury:a fifty year investigation［J］.Spinal Cord，1999，36(4):266－274

［7］Cheng PT，Wong MK，Chang PL.A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients－a preliminary report［J］.Spinal Cord，1998，36:476－480

［8］顧旭東，傅建明，姚云海.電針八髎穴為主治療脊髓損傷排尿障礙64例療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2005，21(4):47－48

［9］周凌云，李杰，李春梅，等.電針八髎、會陽治療脊髓損傷性尿潴留療效觀察［J］.中國針灸，2006，26(4):237－239

［10］周凌云，于占革，李杰，等.電針骶后孔及骶管裂孔對神經原性排尿障礙的康復治療作用［J］.哈爾濱醫科大學學報，2007，41(4):367－369

［11］劉艷萍，謝明，封衛兵，等.電針夾脊穴輔助治療脊髓損傷所致膀胱排尿功能障礙療效觀察［J］.山東醫藥，2009，49(12):95－96

［12］張素華.電針治療脊髓損傷后神經源性膀胱45例臨床觀察［J］.浙江中醫雜志，2008，43(11):654

［13］Jadad，AR，Moore RA，Carroll D，et al.“Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:Is blinding necessary?”［J］.Controlled Clinical Trials，1996，17(1):1－12

［14］楊濤，劉志順，劉元石.電針次髎、會陽穴治療神經源性二便失禁30例［J］.新中醫，2001，33(12):43

［15］劉志順，王晶.電針治療脊髓源性逼尿肌活動過度尿失禁20例療效觀察［C］//全國第16屆針灸臨床學術研討會、全國第11屆耳穴診治學術研討會、當代臨床治驗論壇暨中西部十省區學術研討會論文集，2008

［16］卜廣平.電針三陰交治療脊髓損傷性尿潴留12例［J］.中國針灸，1994，14(1):5

［17］彭享娣，張素潔，司同，等.督脈電針對外傷性截癱患者尿路功能的改善［J］.中國針灸，1994，14(s1):84－85

［18］Sun L，Li JJ，Wang ZM.Urodynamic effects of electroacupuncture on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury［J］.Chin J Rehabil Theory Practice，2005，11(11):903－904

［19］Horvath EE，Yoo PB，Amundsen CL，et al.Conditional and continuous electrical stimulation increase cystometric capacity in persons with spinal cord injury［J］.Neurourol Urodyn，2010，29(3):401－407

［20］Radziszewski K，Zielinski H，Radziszewski P，et al.Transcutaneous electrical stimulation of urinary bladder in patients with spinal cord injuries［J］.Int Urol Nephrol，2009，41(3):497－503

［21］Milos RP.Sacral root stimulation［J］.Spinal Cord，2002，40:431

［22］Rey FSV，Heesakkers JPFA.Applications of Neurostimulation for U-rinary Storage and Voiding Dysfunction in Neurological Patients［J］.Urol Int，2008，81:373－378

［23］Peter TD，Peter MM.Acupuncture's Effects in Treating the Sequelae of Acute and Chronic Spinal Cord Injuries:A Review of Allopathic and Traditional Chinese Medicine Literature［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2009，2011:1－8

［24］Wyndaele JJ，Madersbacher H，Kovindha A.Conservative treatment of the neuropathic bladder in spinal cord injured patients［J］.Spinal Cord，2001，39:294－300