針刺配合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究

李佩芳，潘銀星，王 穎，孫培養，浦 芳，張遠玲

(安徽中醫學院附屬針灸醫院，安徽合肥230061)

腦卒中(Stroke)又稱中風或腦血管意外(Cerebrovascular accident)，指以急性起病，腦局部血液循環障礙導致的神經功能缺失為特征的綜合征，癥狀持續時間至少24 h。我國每年新發腦卒中約200萬人;每年死于腦血管病約150萬人;存活的患者中70%以上者留有偏癱、失語、吞咽障礙等后遺癥，同時各種并發癥的發生使存活病人的生活質量下降，致殘率高，影響腦卒中整個治療過程［1］。吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現運動障礙或傳送延遲。吞咽障礙作為腦卒中后的主要功能障礙之一，其發生率在22%～65%［2］。吞咽障礙對患者的生理、心理健康造成了嚴重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息以及脫水、營養不良等，其中43%～54%有吞咽困難的卒中患者出現過誤吸，在這些患者中有37%進一步發展為肺炎，4%因肺炎而死亡，從而導致患者死亡率增加;在心理方面，可造成患者出現進食恐懼、社會隔絕、抑郁等心理，嚴重影響患者身心健康、康復效果及生活質量，極大地危害著人類的健康，給患者、家屬及社會帶來嚴重的經濟和社會負擔。所以對吞咽障礙做好及時的評估，采取適當的有效的治療康復措施，將具有重要的臨床、社會價值。

吞咽障礙治療的目的是預防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養不良，以及重建吞咽功能。臨床上對于卒中后吞咽障礙的治療，中、西醫治療分別取得了一定的療效，但臨床上大多數單獨采用針刺或康復治療，療效依然不容樂觀。因此急需一種統一規范的綜合治療方法，以提高臨床療效，促進病人的康復。近幾年隨著康復醫學與針灸傳統醫學的結合，在治療卒中后吞咽障礙體現出了很大的優勢。我科在針刺治療的同時配合一整套科學的吞咽康復治療方案，臨床療效顯著。為了更深入的研究，本課題將患者隨機分為針刺配合吞咽康復組(治療組)、針刺組及康復組進行研究，以進一步揭示針刺配合吞咽康復療法治療卒中后吞咽障礙的機制。

1 研究設計

1.1 研究對象與時間

預期入組90例患者，均為安徽中醫學院第二附屬醫院住院病人。符合納入標準者，收集患者相關信息，填寫臨床癥狀調查表，采取隨機對照研究的方法。病例收集時間為2008年5月～2010年5月。

1.2 設計、實施、評估者

設計為第一作者，實施和評估為第一作者及其研究生。

1.3 分組方法

按照納入順序(納入順序寫在信封表面，隨機組別密封于信封內，以1∶1∶1比例隨機分配)，將病人隨機分為3組:治療組、針刺組及康復組。

2 研究方法

2.1 診斷標準

西醫診斷標準參照2005年衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》［3］。中醫中風病診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病辨證診斷標準(試行)》［4］。

2.2 病例納入標準

①年齡40～80歲;②病程4～12周;③臨床診斷并經CT或MRI確診的腦卒中伴有吞咽障礙的患者，且意識清醒，生命體征穩定，具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥，伴有構音障礙(發音不清、言語謇澀)，或咽反射遲鈍或消失，或有軟腭、舌肌運動障礙的患者;④患者能積極配合檢查和治療，患者或家屬對治療知情同意。

2.3 排除標準

①短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)及可逆性缺血性神經障礙(reversible ischemic neurologic deficit，RIND)的患者;②近期有鎮靜劑、利尿劑、肌松劑及其他影響吞咽功能藥物使用史;③有嚴重認知障礙及交流障礙而不能配合治療的患者;④完全性失語者;⑤咽喉部局部病變如甲狀腺疾患、局部感染、潰瘍等;⑥合并有肝、腎、造血系統、內分泌系統、心衰、各種癌癥、傳染病、惡性高血壓等嚴重原發性疾病及精神病、重型抑郁癥的患者。

2.4 病例剔除和脫落

①凡不符合納入標準而被納入的病例;②治療中再次出現腦血管意外，病情加重者;③沒按醫囑執行或資料不全而影響療效或安全性判定者;④實驗中發生不良反應而不宜繼續進行實驗者;⑤患者本人不愿意繼續觀察治療者。

2.5 治療方法

3組病人在常規藥物治療基礎上，治療組同時進行針刺和吞咽康復訓練;針刺組接受針刺治療;康復組接受吞咽康復訓練。

2.5.1 吞咽訓練方法

包括間接策略、代償策略、直接策略。每次30～40 min，每日1次，每周6次，2周為1個療程，休息2天進行下一療程。

間接策略:(1)吞咽功能訓練:①口面肌群的運動訓練:練習吹氣縮唇、微笑等動作來促進唇的運動，加強唇的力量;用指尖或冰塊叩擊唇周，短暫的肌肉牽拉和抗阻運動、按摩等;吸吮訓練訓練面頰肌(吸吮糖果等)。②下頜的運動訓練:把口張至最大，維持5 s，然后放松;把下頜向左/右移動，各維持5 s，然后放松。③舌肌訓練:把舌頭伸出，維持5 s，然后放松;把舌頭后縮，維持5 s，然后放松;快速做舌頭伸出、后縮動作5次;把舌頭伸向上，維持5 s，然后放松;把舌頭伸向上，然后后移5次;把舌頭伸向左/右邊，各維持5 s，然后放松;快速地將舌頭伸向左、右邊5次;把舌頭伸出，與壓舌板對抗，維持5 s，然后放松;把舌頭伸向上，與壓舌板對抗，維持5 s然后放松;把舌頭伸向左/右邊，與壓舌板對抗，維持5 s然后放松。④喉上提訓練:患者頭前伸，使頜下肌伸展2～3 s，然后抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或發輔音“g”、“k”、“ch”的發音訓練，通過訓練可改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動牽張力(5次/天)。⑤聲帶內收訓練:用清嗓動作通過訓練增加聲帶閉鎖肌功能，達到屏息聲帶閉合，避免誤吸(5次/天)。⑥吸吮及喉抬高訓練:體驗吸吮及喉抬高感覺，模仿吸吮及喉抬高動作，至中度吸吮力量后進行吸吮后立即作喉抬高訓練，兩動作一致即產生吞咽動作(5次/天)。(2)冷刺激治療:用冰過的棉棒接觸以前腭弓為中心的部位，并慢慢的移動棉棒前端，接觸刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁部位。上下午各進行10～20次左右，觸及前咽弓可使得觸發吞咽反射的區域變得敏感，能有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發生。

代償策略:(1)門德爾森手法:指示患者吞咽，并當咽喉處于最高階段時，醫師用拇指和食指將患者環甲骨上推，“保持”吞咽2～3 s，然后完成吞咽，再松弛。通過提升咽喉、延長環咽部開放時間以助吞咽功能。上下午各1次。(2)聲門上吞咽:聲門上吞咽是一種促進氣道關閉的技術，對聲帶閉合減退的患者有幫助，增加患者氣管的保護。咀嚼→深吸1口氣→屏住呼吸→吞咽→立即咳嗽→下1次吞咽。上下午各1次。(3)點頭樣吞咽:當頸部后仰，此時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈形似點頭，同時作空吞咽動作，便可去除殘留食物。(4)轉頭吞咽:囑患者吞咽時，頭轉向一側，可有助于消除咽部兩側的梨狀隱窩的殘留食物。

直接策略:(1)食物位置的改變:把食物放在患者口腔最能感覺得到且適宜食物在口腔中保持及輸送的部位。(2)食物形態:根據吞咽困難的程度及階段，按先易后難原則來選擇，容易吞咽的食物特征是密度均勻，有適當黏性，不易松散，通過咽及食管時容易變形，不在黏膜上殘留，兼顧食物的色、香、味及溫度等。(3)進食體位因為口、咽吞咽困難常同時存在，所以體位選擇既要有代償作用，又要安全，一般認為軀干與地面成45°或以上角度最安全。(4)對一口量、進餐器具等的要求:一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約20 ml，患者一般先以少量開始(2.0～4.0 ml)，然后酌情增加;進食器具，應選用匙面小、難以粘上食物的湯匙，患者能夠自己進食的情況，選用柄粗、柄長都適宜的勺子，選用杯口不接觸鼻部的杯子，患者不費力伸展頸部就可飲用。治療觀察:糊狀食物→濃流質、稀流質→半固體、固體;2 ml→5 ml→10 ml→15 ml;匙→杯→吸管。(5)進餐環境:要求應建立起與試攝食時同樣的、具備急救條件的醫療體制，進食環境應整潔，盡量避免在吵鬧、雜亂的環境中進食。

2.5.2 針刺方法

針刺處方:風池(雙)、廉泉、上廉泉、金津、玉液、列缺、地倉(雙)、頰車(雙)、下關(雙)、夾承漿(雙)。

操作方法:風池透風池穴，患者先取俯坐位，75%酒精棉球皮膚擦拭消毒后，以2.5寸毫針刺入患者左側風池穴，直入指向對側風池穴，中間經風府，施小幅度高頻率捻轉補法1 min，不留針，快速出針，按閉針孔，以患者自覺頭部、眼、頸麻脹為宜;廉泉上、廉泉取臥位，針尖向舌根進針，深1.2～1.5寸，得氣后提插捻轉運針，提插幅度在1 cm左右，捻轉幅度為180°，每分鐘50～70次，共計1 min，留針30 min，期間行針1次;金津、玉液穴，1.5寸毫針于舌系帶左右靜脈處直刺0.5寸，得氣后用重手法提插捻轉3～5次后出針，不留針;列缺穴用斜刺法，針尖向上，斜刺0.5～0.8寸，用捻轉手法(幅度1～2轉，頻率90～100次/min)，使針感向上傳導，取直達病所之意，若針感能傳到肩臂、咽喉療效更佳;地倉(雙)、頰車(雙)、下關(雙)、夾承漿(雙)為局部取穴，直刺0.5～0.8寸，以捻轉手法(幅度1～2轉，頻率90～100次/min)促使得氣。針刺治療每日上午進行，每日治療1次，每周6次，2周為1個療程，休息2天進行下一療程。

2.5.3 針刺配合吞咽康復訓練方法

在上述吞咽訓練的基礎上配合以上針刺治療。每日在針刺治療結束后，休息半小時后進行康復訓練，每周6次。2周為1個療程，休息2天進行下一療程。

2.6 評估方法

2.6.1 主要觀察項目

基本資料包括病人的姓名、性別、年齡、診斷、病程、治療次數。觀察項目為吞咽功能評定、臨床療效評定。

2.6.2 評估內容

分別在治療前、每個療程結束時進行評估，觀察周期為兩療程。

吞咽功能評定參照洼田飲水試驗［5］，患者于坐位時飲30 ml溫水，觀察全部飲完的狀況及時間;參照藤島一郎吞咽療效評價標準［6］進行評分。

臨床療效評定:治愈為飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失，飲水試驗和藤島一郎吞咽療效評價正常;有效為飲水、吃飯偶有嗆咳，需時較正常延長，飲水試驗降低2分，或藤島一郎吞咽療效評價提高3分以上;無效為經治療后飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，飲水試驗降低＜2分，或藤島一郎吞咽療效評價提高＜3分。

2.7 統計方法

將原始資料用SPSS10.0統計軟件建立數據庫。各組治療前后飲水試驗、藤島一郎實驗評分比較采用配對t檢驗，3組比較用方差分析，組間兩兩比較用q檢驗，臨床療效比較采用卡方檢驗。

3 結果分析

3.1 飲水實驗評估結果

3組患者治療前飲水實驗評價得分比較差異沒有顯著性(P=0.938)，具有可比性。治療后評分均比治療前有明顯的降低，差異都有統計學意義，P＜0.01。治療后3組結果比較，差異具有統計學意義(P=0.003)，組間兩兩比較采用q檢驗分析:治療組與針刺組比較P=0.024;差異有統計學意義;治療組與康復組比較P＜0.01，差異有統計學意義;而針刺組與康復組比較，P=0.216，差異無統計學意義。見表1、2。

表1 治療前后3組患者飲水實驗得分比較(例)

表2 飲水實驗評估結果評價(±s)

表2 飲水實驗評估結果評價(±s)

注:與針刺組比較，*P＜0.05;與康復組比較，△P＜0.01，▲P＜0.05。

3.2 藤島一郎實驗吞咽療效評價結果

3組患者治療前的藤島一郎評價得分比較沒有顯著性差異(P=0.551)，具有可比性。治療后評價得分與治療前有顯著提高，差異具有統計學意義(P＜0.01)。治療后治療組比針刺組和康復組得分高，3組比較差異具有統計學意義(P=0.003)。兩兩比較，治療組與針刺組比較及治療組與康復組比較均P＜0.01，具有統計學意義;而針刺組與康復組比較差異沒有顯著性(P=0.177)。見表3。

表3 藤島一郎實驗吞咽療效評價結果(±s)

表3 藤島一郎實驗吞咽療效評價結果(±s)

注:與針刺組比較，*P＜0.01;與康復組比較，△P＜0.01，▲P＞0.05。

3.3 臨床療效評定結果

治療后3組臨床療效對比經卡方檢驗 χ2=12.065，P=0.017＜0.05，差異具有統計學意義，提示治療組療效明顯好于針刺組和康復組。見表4。

表43 組臨床療效對比 例(%)

4 討論

4.1 評價標準分析

本課題在評價標準方面選擇了洼田30 ml飲水試驗、藤島一郎吞咽等級評價法。洼田飲水試驗，可以反映患者吞咽的功能，而且臨床上易于操作，在臨床研究中常用。由于飲水是否嗆咳會受到注意力、姿勢等多方面的影響，因此目前臨床上不把單一的飲水試驗作為評估吞咽障礙的標準，而是把飲水試驗作為一個重要的項目。藤島一郎吞咽等級評價法，是將吞咽障礙嚴重程度進行分級，而且直接指導康復，在日本被廣泛應用，我國的相關研究中亦常應用。這個標準即可以作為初期評價，而且可以作為目標評價，因此在課題中設為評價標準。

4.2 吞咽康復訓練的機理

大量的研究證明了吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙具有較好的療效。口面肌群的運動訓練，可提高吞咽反射的靈活性，并能防止咽下肌群發生廢用性萎縮而增強肌肉力量;吞咽訓練技術中的冷刺激治療可興奮高閾值的C感覺神經纖維，有效提高相應區域的敏感度，有助于感覺的恢復，改善吞咽過程中必需的神經肌肉的活動，從而使吞咽反射更加強烈，對防止誤吞有一定的作用;通過聲帶內收訓練，增加聲帶閉鎖肌功能，達到屏息聲帶閉合，避免誤吸。

4.3 針刺作用機理

針刺可直接改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態，使可逆性神經細胞復活，糾正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神經細胞覺醒［7］。研究表明針刺治療通過改善腦卒中吞咽障礙病人血液循環、腦血流圖［8］和顱底動脈血流狀況，從而增加腦血流量，改善病損腦組織的血氧供應，促進病灶區側枝循環的建立，促進中樞神經系統功能的恢復，恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節作用，重建吞咽功能，從而促進該病的恢復。至于通過何種機制，是通過神經－血管反射而改變血管的自律舒縮運動，還是神經－體液、內分泌反應而改變血液流變性，還是二者起著協同效應，仍在探討中。

針刺治療中風后吞咽障礙的中醫理論基礎是經絡學說。從經絡的循行來分析，本病主要與手太陰肺經、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經及任脈有關。手太陰肺經“起于中焦……上膈入肺，從肺系”;足陽明胃經“其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨”;足厥陰肝經“挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”;足太陰脾經“挾咽，連舌本，散舌下”;足少陰腎經“循喉嚨，挾舌本”;任脈“起于中極之下……循腹里，上關元，至咽喉”。會厭位于任脈循行處，發聲則開，咽食則閉，肝經、腎經、肺經、胃經及脾經均循經咽與喉嚨。符合經脈所過、主治所及的腧穴主治規律。

4.4 療法優勢分析

4.4.1 單一療法的局限性

目前針灸療法、康復吞咽訓練在臨床上應用比較多，而且療效肯定。但他們各自均存在一些局限性。針刺療法局限性:①沒有統一的診斷及療效評定標準，存在療效評定標準客觀化程度低，易受人為因素影響，相互之間的可比性差;②針刺治療，由于穴位的選擇，進針手法、行針手法的不同也直接影響療效。現代吞咽訓練技術局限性:①需要病人主動配合做吞咽器官的運動，病情嚴重的、認知障礙的、精神情緒障礙的患者無法配合;②部分病人在康復練習過程中，易形成疲勞感，無法保證訓練時間。

4.4.2 聯合應用的優勢

在研究中，筆者選用了針刺配合吞咽康復訓練的治療方法，并采用隨機對照和科學的評估方法，客觀評價針刺加吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效，并將治療方法規范化、標準化，確切提高治療腦卒中后吞咽困難的水平，改善病人的生存質量。研究結果表明針刺配合吞咽訓練組的療效明顯好于單純吞咽康復組和針刺治療組，總有效率達86.7%。把針刺與吞咽功能訓練應用于臨床，中西合璧有機地結合，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效。針灸醫學的治療手段與現代康復醫學的理論有極強的互補性，兩法互補在治療腦卒中后吞咽障礙方面突出了共性治療，也顯示了各自特點。針刺可直接改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態，使可逆神經細胞復活，糾正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神經細胞覺醒。此外，針刺也可能加強了皮層功能區之間的協調和代償，使腦卒中前處于“閑置”狀態的腦組織的機能發揮代償功能［9］;康復則體現了攝食訓練法和基礎訓練法的結合，由于中樞神經在結構和功能上具有一定能力和可塑性，通過反復適當的康復訓練，可以刺激中樞神經建立起新的運動投射區，并且逐漸具備發放運動神經的功能，從而使原來喪失的運動功能重新獲得運動的能力，加速吞咽肌力的恢復，兩者有機結合促進了中樞神經系統通路的恢復，修復損傷的神經細胞，使吞咽功能得以改善。因而針刺療法與康復訓練在治療卒中后吞咽障礙上體現了相互補充的作用。

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