主動脈球囊反搏治療25例急性重癥心肌梗死患者的療效觀察

彭曉燕，葉少武，陸兆華，盧 謙，黎志革

(梧州市人民醫院心內科，廣西梧州543000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)出現心源性休克的發生率為5%～10%，傳統治療的病死率為80%～90%［1］。急診經皮冠狀動脈介入治療已經成為目前治療高危AMI患者的首選方法。主動脈球囊反搏術(intraaortic balloon counter pulsation，IABP)作為暫時性的左心室輔助裝置，可增加冠狀動脈灌注、明顯改善心功能、降低冠狀動脈介入治療的病死率，有利于高危重癥AMI患者的病情穩定，改善預后［2］。現將我院2009年6月至2010年12月收治的25例重癥AMI患者行IABP治療的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年6月至2010年12月到我院心血管內科住院的急性ST段抬高AMI患者25例，應用IABP治療，其中男20例，女5例，年齡36～80歲，平均(66．6±13．78)歲。25例患者中廣泛前壁心肌梗死19例，下后壁及右室壁心肌梗死4例，高側壁心肌梗死2例。患者入院時均不同程度的存在有煩躁、肢端濕涼、心動過速、少尿、收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)等循環功能低下的表現，心功能均為Killip3～4級。納入標準:①患者入院前12 h內出現缺血性胸痛、心電圖改變及心肌酶(肌酸肌酶同工酶或肌鈣蛋白)升高。②心功能為Killip2～4級，有大面積心肌缺血，行急診經皮冠狀動脈介入治療。③接受IABP治療。排除標準:①中、重度主動脈瓣關閉不全;②主動脈有嚴重病變;③存在心臟外不可逆疾病，如腎衰竭、腦疾病等。

1．2 方法

1．2．1 IABP 置入 儀器主機為美國Datascope-system98，球囊導管為ARROW或Datascope，術者在操作前嚴格檢查球囊是否漏氣，驅動是否正常。根據患者身高和體質量選擇30 mL或40 mL球囊導管，在局麻下用Seldinger法經右或左股動脈置入IABP導管到左鎖骨下動脈開口下方2～3 cm處(胸骨角水平)，近端在腎動脈開口上方，經透視確認位置準確后，采用心電圖R波觸發，應用R波波峰和主動脈瓣開放點調節充氣和放氣時間點，反搏頻率1∶1。

1．2．2 脫機標準 ①多巴胺的用量＜5 μg/(kg·min)，且依賴性逐漸減低，減藥后血壓和心率基本不受影響。②收縮壓＞90 mm Hg，周圍循環穩定。③心功能不全消失，心率在110次/min以下，心律不齊消失，尿量在30 mL/h以上。

1．3 統計學方法 應用SPSS 13．0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

本組25例患者經冠狀動脈造影確診為:冠狀動脈單支病變8例，雙支病變9例，三支病變8例，其中血管完全閉塞的24例，左主干病變4例。應用IABP后血壓平衡升高，末梢循環改善，組織灌注增加，尿量增加，正性肌力藥物用量減少，有1例患者由于個人原因強烈要求拔除IABP，致心源性休克合并呼吸衰竭而死亡。患者血壓和心率與術前比較有統計學差異(P ＜0．05)(表1)。

表1 應用IABP治療前后血壓和心率的比較

3 討論

AMI合并心源性休克是AMI主要死亡原因之一，當心肌梗死面積＞40%時容易發生心源性休克。心源性休克是一個惡性循環，缺血引起心肌功能失調，心肌功能不良又可加重心肌缺血和心肌的機械收縮失調，如果不能及時有效的控制，梗死面積繼續擴大，可成為AMI的死亡原因。

IABP是一種應用于心臟循環的輔助性機械裝置，是將一定容積的球囊放置于主動脈部分，球囊導管與體外壓力泵連接，內部充氨氣，由體表心電圖的R波與T波(或壓力)進行自動程序控制，使球囊在指定的時限充盈與排空。球囊在舒張早期主動脈瓣關閉后立即充氣，增加峰值舒張壓，從而增加冠狀動脈的灌注壓。在舒張末期主動脈瓣開放前球囊放氣，使主動脈的舒張末壓減少并降低左心室的前負荷，減少室壁張力和心肌對氧的需求，增加搏動和射血分數。IABP常見的適應證包括AMI、心源性休克、術后泵衰竭，心臟外科圍術期支持、體外循環后低血壓以及術前左心室射血分數＜20%的患者［3］，而禁忌證包括主動脈瓣關閉不全、主動脈竇瘤破裂、主動脈瘤、腦出血、髂動脈病變、周圍動脈疾病、惡性腫瘤、晚期重要臟器疾病等。本研究中25例患者除1例由于患者個人原因強烈要求拔除IABP而最后心源性休克合并呼吸衰竭而死亡外，其余的患者使用IABP治療后收縮壓和舒張壓均升高至正常范圍，心率也緩慢降至正常范圍，與治療前比較差異有統計學意義。21例患者在IABP輔助下行急診經皮冠狀動脈介入治療，4例在IABP支持下生命體征平穩后擇期行經皮冠狀動脈介入治療，為血管重建贏得了時間，同時相對降低了經皮冠狀動脈介入治療的術中危險和術后并發癥的發生。

綜上所述，對于重癥AMI患者及時使用IABP作為進行血管重建治療的輔助手段是非常必要的，其通過有效地增加冠狀動脈內血流及心肌灌注，改善左心室功能，從而為心源性休克患者進行血運重建贏得治療時間和必要的保障［4］，降低臨床事件的發生率和病死率［5］。因此，對于有適應證的患者要盡早使用IABP，這對改善AMI合并心源性休克患者的預后具有重要意義。

［1］ 王楓，祝瑋．主動脈球囊反搏對急性心肌梗死合并泵衰竭的療效［J］．中華中西醫學雜志，2008，6(2):2-4．

［2］ 葉璐，宋建平．主動脈球囊反搏［J］．心血管病學進展，2007，28(6):914-917．

［3］ 汪硯雨．主動脈球囊反搏支持下危急性心肌梗死患者介入治療的療效觀察［J］．中國現代醫生，2010，7(17):151-152．

［4］ Bengtson JR，Kaplan AJ，Pieper KS，et al．Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interventionul era［J］．J Am Cardiol，1992，20(7):1482-1489．

［5］ 楊俊杰，劉宏斌，丁勝華，等．主動脈球囊反搏在急性心肌梗死患者中的運用及預后因素分析［J］．中國康復理論與實踐，2009，15(1):79-81．