兒童門診輸液流程改進

汪小珍，潘文合，王增壽，鮑仕慧

(溫州醫學院附屬第二醫院藥劑科，325027)

優化醫院門診輸液流程，保證良好的排隊秩序和就診環境，保證患者安全用藥，一直以來是管理部門的重要課題。2010年，我院輸液藥房采用將兒科靜脈配置的藥物移到輸液中心的新思路，藥師采用靜脈藥物配置中心的工作模式，完成審方，打單，配藥，發藥的工作。藥物通過傳送帶傳到沖配區，由護士完成沖配、穿刺的工作。近幾年來許多醫院已經逐步建立靜脈藥物配置中心，但是基本上都是針對住院患者。門診患者由于醫囑執行流程的復雜，所以國內鮮有嘗試針對門診的配置中心，兒童輸液藥房的嘗試，正是推進配置中心在門診中的應用［1］。

1 兒童輸液藥房建設前后患兒輸液流程對照

見圖1。

圖1 兩種輸液流程對照示意圖

2 兒童輸液藥房開展體會

2.1 簡化流程，方便患兒 舊流程中醫生開完處方后，患兒需要在收費處、兒童西藥房、輸液接待處、穿刺臺多次排隊等候。而新流程中，收費之后，可以直接刷卡取號等候輸液，醫囑信息通過網絡終端傳至輸液藥房，由藥師完成審核，打印打針單，配藥、核對后，傳送至靜脈配置間由護士完成化藥、穿刺的工作。并且，對于預存款的患者，在皮試完成后，可以直接刷卡等候輸液，大大減少排隊等候的時間。

因兒科門診經常是一個孩子由好幾個家長陪同，家長多點排隊，造成各個環節虛假的排長隊的現象。新的流程實施之后即使在患者輸液高峰期也沒有擁堵的現象。

2.2 架起患者與醫生溝通的橋梁 舊流程中因醫、藥、護之間缺乏有效溝通而會增加患者困難，如常有一些患者由于醫囑的錯誤，在藥房與診室之間來回往返。在新的流程中，藥師在審方中發現醫囑錯誤，直接通過電子誤方系統提交給醫生，醫生修改醫囑后發回藥房。這樣的服務方式可以形成有效的溝通，同時避免不必要的紛爭，醫生和患者都樂于接受。

2.3 實現藥物存放，減少損耗 以前經常有患者詢問第2天的藥物可否存放在藥房。由于舊流程的限制，無法滿足患者要求。患者在帶藥回家的過程中時有藥物摔碎的事情發生。而在新流程中，藥師通過對兩天藥物的分批執行，患者在注射完第1天的藥物后，無需帶藥回家，第2天直接刷卡取號輸液，避免藥物損耗或因藥物的存放不當而造成輸液安全隱患。

2.4 退藥方便快捷，減少安全隱患 新流程沒有患者取藥的環節。因此由于醫囑更改等原因的退藥在確認后，只需要在電腦里對未執行醫囑實行退藥申請即可。同時也避免了由于患者保存不當導致回退藥品的質量問題，保證藥品質量。

3 兒童輸液藥房臨床藥學工作的探討

3.1 對不規范電子處方合理干預 在兒童輸液藥房試運行初期，筆者發現很多醫生對電子處方不重視，造成許多醫囑不規范，這給藥師審方的工作帶來很大的困難。我們在審方中最常見的問題有:分組錯誤，劑量錯誤，執行時間錯誤，缺溶媒或者缺藥，缺皮試結果等［2］。

隨著醫院信息化管理的發展，電子處方已經逐步替代手工處方，但是對電子處方的規范化管理卻遲遲未能提上議程。而門診醫生工作站功能的復雜，給一些年紀大的醫生開方帶來困難。而且程序在不斷改進的過程中，缺乏完善的培訓與考核機制。

藥師在審方的過程如果發現問題，通過誤方系統可以提示醫生修改處方，從而達到對不規范的處方進行合理的干預，為患者提供安全的藥學服務。

3.2 設置醫囑執行及停囑時間，提高患者醫囑的依從性 在門診輸液的患者有別與住院的患者。病區的患者是等待護士執行醫囑，而門診的患者是找護士執行醫囑。患者對醫囑的依從性太差導致門診情況復雜多變。我們在門診醫生的開方系統中設置了醫囑開始執行時間的模塊，同時設置的自動停囑的時間。只有在這個時間段內患者過來刷卡才能取號，否則過期的醫囑或者未到時間的醫囑無法刷卡取號。這樣的設置在程序上限制了不按時間打針的患者，可以對患者進行依從性的說服教育，從而達到宣傳的目的。

3.3 拓展業務水平 藥師在審方的過程中，碰到有爭議的處方，通過查詢文獻，咨詢臨床醫生意見等方式在解決問題的同時，加深對藥物臨床實際應用的體會。

例如，在兒科門診一些肺炎的患者中，藥師看到部分醫生選擇小劑量甲沷尼龍+頭孢曲松治療的案例。通過文獻學習，了解到盡管目前糖皮質激素在重癥肺炎治療中的應用尚存在爭議，但是無法否認，短期使用小劑量激素沖擊療法，治愈率治療組遠高于對照組［3］。CONFALONIERI等［4］研究表明，小劑量糖皮質激素可加速重癥肺炎的消退，減少并發癥，縮短療程。

同時，輸液藥房的成立，將藥師推向臨床的第一線。醫生、護士與藥學人員應多溝通并加強對藥品配伍禁忌知識的學習，防止不良反應的發生，使藥品應用安全、有效［5］。

4 兒童輸液藥房的工作意義

4.1 實現真正意義上的藥師審方 門診的醫囑在患者刷卡之后，通過網絡信息傳至藥房藥師的工作平臺，只有審核通過的醫囑才能進入下一程序。對于不合格處方醫生如果不修改的話，患者就無法打針。這對臨床藥師的業務水平提出很高的要求。同時，醫生的一些經驗習慣用藥，給藥師的審方工作帶來很大的困難，一些不科學的配伍長期在臨床應用，并未出現嚴重不良后果，醫生不愿意更改醫囑。

例如在我院醫生長期以來都是將水溶性維生素加入到含強電解質的葡萄糖液體中，這與藥品說明書和文獻報道［6］不符。藥師通過對醫囑的長期干預，門診處方中逐步規范對水溶性維生素的使用，盡量不與其他藥物配伍。

4.2 減少護士工作量 把護士從核對病歷、審方的繁重工作中解放出來，由藥師承擔具體的審方工作。

由于兒童輸液藥房剛剛起步，在流程設計以及程序開發上尚有很大的拓展空間:例如在程序上可以設計由藥師先對在院注射的醫囑進行審核后患者才交費，這樣可以避免一些醫囑錯誤后無法修改處方的問題。又如在對于多次注射的患者可以實行預約輸液，由藥師排批次，對于同一預約時間段的患者可以提前集中配置，患者一過來就可以輸液，大大節省排隊的時間。尤其重要的是，對于門急診患者，最大的問題是關于醫囑頻次的問題。對于很多原本需要一天兩次或者一天三次執行的藥物，由于各種原因都只能一天一次執行。針對這樣的問題，需要門診醫生、護士與藥師以及信息技術部門等各部門的協作，可以利用靜脈留置針的優勢，把住院患者輸液的管理模式嘗試用于門診患者。

［1］施辰，程家俊，胡曉文，等.腫瘤專科醫院開展門診PIVAS及相關臨床藥學工作的探索［J］.中國藥師，2009，13(1):117－119.

［2］劉新春，馬亞兵.靜脈藥物配置中心的風險控制［J］.中國藥師，2007，10(1):86－87.

［3］汪龍輝，王強，吳小玲.短期應用小劑量甲強龍治療嬰兒重癥肺炎43例［J］.第三軍醫大學學報，2010，32(3):205－209.

［4］CONFALONIERI M，TREVISAN R.Prolonged in fusion of hydrocortisone in patients with severe community acquired pneumonia［J］.Rec Prog Med，2006，97(1):32－36.

［5］魏勝華，周壯麗，何益軍，等.靜脈輸液管理與藥物理化配伍禁忌［J］.醫藥導報，2010，29(12):1658－1660.

［6］梁光榮，唐巧金.注射用水溶性維生素在輸液中及與常用藥物配伍的穩定性考察［J］.中國藥房，2010，21(26):2456－2458.