臨床藥學服務在國外醫院的應用*

李磊，秦侃，范魯雁

(合肥市第一人民醫院藥學部，230061)

臨床藥學服務是指醫院藥學人員特別是臨床藥師利用藥學專業知識和工具，向社會公眾(包括住院患者及其家屬、醫護人員)提供與藥物使用相關的各類服務。使住院患者得到安全、有效、經濟、合理的治療藥物，以身心全面康復為目的，改善生活質量。

臨床藥學服務需要臨床藥師深入地掌握并整合生物化學、藥學及臨床藥物治療學等多方面的知識。在理想的治療體系中，臨床藥師是提供安全、合理與經濟的藥物信息和建議的主要來源，肩負著重要的責任。臨床藥師應以循證藥學為指南，綜合考慮道德倫理、社會、文化和經濟等因素，作出合理的藥物治療評估，為醫患提供專業臨床藥學服務。

臨床藥學服務在國外發展較為成熟，臨床藥師利用醫院的固有資源和優勢，與醫生、護士等醫療人員一起組成醫療體系，在體系中充分發揮自身作用，為患者提供臨床藥學服務。

1 臨床藥學服務在器官移植科室的作用

臨床藥學服務在器官移植領域的作用早已經得到了美國最大的移植組織－美國器官分配網絡(UNOS)的確認。該組織于2007年指出，一項完備的移植計劃必須包含至少一位臨床藥師作為小組成員，由其為器官移植患者提供臨床藥學服務。

腎移植患者需要接受長期、復雜醫療護理，這導致藥品不良反應發生率高，患者依從性差，療效低下，醫療費用增加，最終導致患者生活質量的降低。一個研究小組［1］對佐治亞州醫學院附屬醫院(MCG)的腎移植患者進行了一系列的隨機對照試驗，研究了臨床藥學服務對腎臟移植患者治療依從性與預后效果的影響。將患者分為兩組，一組給予提供臨床藥學服務，另外一組進行常規治療，而不進行臨床藥學服務，結果見表1。CHISHOLM 2002年(C組試驗)臨床藥師為醫生提供了844條藥物治療的意見，這些意見主要針對治療過程中出現的如藥物劑量過大或過小、無指征用藥、藥品不良反應以及藥品選擇不當等方面的漏洞。

美因茨大學醫院ANJA等［8］設計了一項隨機對照試驗，利用臨床用藥監督系統對患者給藥依從性進行了分組比較。臨床用藥監督系統被認為是評價順應性的金標準，它利用放置在藥瓶上的電子監視系統，可記錄每個藥瓶打開的時間和日期，數據上傳至電腦，經專業軟件統計分析，同時結合血藥濃度監測，藥丸計數法，問卷調查及患者自報告等，反映患者依從性的具體情況。試驗結果指出臨床藥學服務對肝移植患者免疫抑制藥療法的依從性有顯著增加。試驗組的平均給藥依從性達到了90%，對照組只有81%。試驗組有10%患者的給藥依從性＜80%，而對照組有43%的患者依從性＜80%。試驗組有8%的患者血藥濃度低于治療濃度，而對照組有22.3%的患者血藥濃度低于治療濃度。試驗結果證明臨床藥學服務在肝移植患者有很好效果。

2 臨床藥學服務在腎透析治療過程中的作用

聯合委員會的用藥管理標準(MM4.10)中規定，臨床使用藥物前必須由臨床藥師審查所有醫囑。由于慢性腎臟疾病的復雜性如藥物的腎消除等因素使得藥物品種的選擇和劑量的設計都變得復雜。臨床藥師的作用就更為關鍵。ERICKSON等［9］所在的醫院成立了由主治醫師、副主治醫師、營養師、護理師、臨床藥師組成的專項小組為腎透析患者進行治療。

在每例腎透析患者治療之前，臨床藥師將就藥物合理使用對醫生、護士及患者家屬開展個體化治療指導講座，在整個治療過程中，臨床藥師會在腎透析專科進行臨床療效監控、信息技術支持、診療方案調整等工作。醫囑將在透析的前一天提交至臨床藥師工作界面，臨床藥師對其進行分析評估并作必要修改，最終確定醫囑方案。在透析當天，如果有任何新添加藥物，都需經藥師評閱才能進行調配。最大程度保證進入藥品自動配置柜的醫囑都經過臨床藥師審閱，這也在很大程度上保證護士工作的效率。

醫院在腎透析科室實施電子醫囑輸入系統，在醫生下完醫囑的同時，臨床藥師的電腦界面將會自動獲取醫囑內容，在臨床藥師對其進行審閱完成并保存之前，護士或自動配置中心將無法獲取醫囑，無法進行調配。這樣，確保所有透析用藥在配置前均經藥師審閱，最大程度上發揮臨床藥師的作用，保障患者用藥安全。

3 臨床藥學服務在血液腫瘤科的作用

SACHIN等［10］在血液腫瘤科利用個人數字助理與一款數據庫系統，以類似于藥品不良反應上報系統的形式來及時有效的記錄和上傳臨床藥師需要的信息，統計臨床藥學服務的內容并及時跟蹤藥學服務所起到的效果。

在SACHIN組織的一次試驗中，臨床藥師干預了423例患者的治療，其中包括結腸癌(99例)、多發性骨髓瘤(59例)、非小細胞肺癌(56例)、慢性淋巴細胞白血病(44例)、骨髓增生異常綜合征(22例)和慢性骨髓性白血病(19例)。其中有342次為臨床藥師針對包括貧血(34%)、疼痛處理(22%)、便秘/腹瀉(15%)、惡心/嘔吐(8%)等不良反應所進行的處理。臨床藥師的處理手段包括添加新藥以對抗不良反應(41%)、停藥(23%)及調整劑量(21%)。臨床藥師共填寫了445張處方，其中181張為新開處方，150張為調整劑量后處方。流程見圖1。

圖1 臨床藥師在血液腫瘤科進行臨床藥學服務的流程

4 臨床藥學服務在急診科的作用

急診科接受的往往都是危重的或急需處理的患者，進行維持生命的治療手段。醫護人員對患者的過敏信息和醫療歷史都缺乏了解，很可能導致用藥錯誤，延誤治療，甚至將危及患者生命。美國藥典協會統計指出，在急診科，只有23%的用藥錯誤被及時發現，而在其他科室的平均概率在39%［11］。急診部用藥錯誤有＞75%發生在處方開具階段和處方傳達階段，而臨床藥師可以加入到急診部團隊中，發揮對處方的審核作用和處方傳達的監督作用，減少用藥錯誤。

臨床藥師與患者直接交流，根據獲取的患者的用藥史提供必要的給藥調整，提供患者所用每種藥物的信息。臨床藥師根據腎功能、年齡、體質量、抗菌藥物使用指南、藥物毒理和藥理等，為急診醫生和護士提供患者用藥建議和原則。臨床藥師在專用電腦系統上，實時監測并發現有問題的醫囑。

臨床藥師具有豐富的用藥知識和系統的分析方法，有效避免常見不良反應的發生，作為急診小組的一員，對患者的用藥管理提供循證學指導。

臨床藥師對高危藥品使用安全性方面起到關鍵的作用［12］，避免相近藥物的混淆。在如神經節阻斷藥、胰島素、肝素，以及如腎上腺素或去甲腎上腺素藥名相近藥物。高危藥品使用需要經過臨床藥師的獨立檢查，實現用藥安全雙重保障。

臨床藥師負責對急診小組其他成員進行規范用藥教育和新藥信息介紹，以及對近期急診用藥案例討論。

5 醫生與患者對臨床藥師參與臨床工作的觀點

RITCHEY等［13］認為，首先，臨床醫生在臨床治療中對新知識、技術和專業能力有很大的需求，而臨床藥師可以很好的滿足醫生的需求，而且臨床藥師既參與臨床診斷，又不會跨越醫生的權責，是醫生的有益補充。其次，相比較具有多年資歷習慣了獨立工作的醫生而言，剛進入臨床的年輕醫生更樂于去接受臨床藥師參與臨床的工作。最后，SILVA-CASTRO等［14］對1990～2006年間有關臨床藥學服務的66篇文獻進行系統性回顧，結果表明，隨著時間的推移，工作環境的改變，醫生將越來越趨向于接受臨床藥師為臨床帶來的服務并相互融合成新的醫療體系。

臨床藥師進入臨床提供服務給患者帶來的益處也更為直接明顯，首先，臨床藥師對患者個體化給藥方案的設計，大大減少了藥物不良反應發生率［15］。其次，臨床藥學服務在藥物經濟學上的作用，使患者的藥物費用支出減少，為患者減輕負擔［16］。最后，臨床藥學服務的應用，使患者治療順應性大為改善［17］，提高了療效。

6 結束語

藥師的職責由以前的單一的藥品成本控制與藥品庫存管理，發展到現在的藥物治療的順應性和合理性、藥品不良反應的預防和處理、特殊疾病的干預管理等。臨床藥學服務的開展與臨床治療緊密相關，可提供如收集血藥濃度信息，開展藥物講座，進行臨床研究，參與心肺復蘇等有重要價值的專業服務。

臨床藥學服務在國外發展迅速，臨床藥師已經成為諸多科室臨床治療小組不可缺少的成員，并得到了醫生的逐漸認可與信任。我國臨床藥師在開展臨床藥學服務時，一方面應吸取國外的成功經驗，引進國外臨床藥學服務的先進模式;另外一方面還要敢于創新，探尋適合我國臨床藥學發展的方法，開展臨床藥學服務。

臨床藥學服務在療效學方面的作用雖已得到廣泛認同，但臨床藥學服務在經濟學上的作用，由于現階段缺乏的是一套國際標準化的方法指南，研究成果無法得到應有的重視，限制了臨床藥學服務的更好發展。因此，當務之急，在做好臨床藥學服務的同時，最需要建立一套切實可行、設計科學的研究方法，使臨床藥學服務的經濟學效果得以量化，從而確定臨床藥學在醫院的合理地位，促進臨床藥學服務更好的發展。

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