開腹手術與腹腔鏡手術行膽總管切開取石的療效研究

荊軍防

河南省滑縣人民醫院普外科，河南滑縣 456400

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科常見急診，腹腔鏡手術行膽總管切開取石以其創傷小、恢復快、住院時間短等優勢，得到肝膽外科醫生和患者的信任?，F將我院2005年5月～2010年5月采用腹腔鏡膽總管切開取石術的64例患者與同期行開腹手術的63例患者進行療效對比，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共127例，根據病史、B超或CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）術前均診斷為膽囊結石合并膽總管結石，患者均有不同程度的、上腹部疼痛、發熱和黃疸。按入院先后隨機分為腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石探查、T管引流術組（laparoscopic choledocholithotomy T-tube，LCH-TD，治療組）。開腹膽囊切除膽總管切開取石、T管引流術組（open choledocholithotomy T-tube drainage，OCH-TD，對照組）。兩組均無合并肝內膽管結石、肝內外膽管狹窄者，其中，治療組男性28例，女性36例；年齡25～76歲，平均47歲；30例有3個月～2年的黃疸史。對照組男性26例，女性37例；年齡24～75歲，平均46歲；30例有5個月～2年的黃疸史。兩組性別、年齡、病情等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組 腹腔鏡手術行膽總管切開取石術穿刺位置同常規腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）四孔法，在腹腔鏡下膽囊剝離、顯露膽囊管及膽囊動脈，并用鈦夾夾閉膽囊動脈，提起膽囊管，解剖膽總管前壁，行穿刺證實膽總管后，于膽總管前壁，無血管區分離膽總管并切開，切口長1.5～2.5 cm，經劍突下穿刺孔位置入纖維膽道鏡，并用膽道鏡的網籃取出結石，再用膽囊鏡檢查膽總管、左右肝管有無殘留結石，并沖洗膽道，證實道暢后，將T管放入腹腔置入膽總管后縫合膽總管前壁，切除膽囊。溫氏孔底置入引流管，T管和引流管分別從右肋緣下鎖骨中線及右腋前線穿刺孔引出體外并雙重固定，縫合切口，結束手術。

1.2.2 對照組 開腹手術按肝膽外科常規進行，術中常規行膽道鏡探查，T管引流術同治療組。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

治療組與對照組手術均獲成功，患者恢復良好，治療組與對照組比較，術中失血量少，術后疼痛例數少，術后肛門平均排氣時間早，術后平均住院時間短，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組術后T管造影均無殘余結石，無膽漏發生。術中、術后比較見表1。

2.2 兩組隨防情況

兩組患者術后隨防3個月～5年（平均24個月），均未出現黃疸、膽總管損傷、急性胰腺炎和膽道殘余結石等并發癥，B超復查均未見膽管結石和狹窄。

表1 治療組與對照組術中術后情況比較

3 討論

據統計，目前15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]。對該類患者的治療方法臨床上常常采用腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC），聯合經內鏡 Oddi括約肌切開取 （endoscopicsphincterotomy，EST）、OCH-TD、LCHTD等治療手段。LC聯合EST并發癥較多，近期并發癥大約在10%，破壞了Oddi括約肌的功能[2]。OCH-TD創傷大，患者恢復慢，痛苦大；從解剖學上看腹腔鏡膽總管探查可以有兩個途徑：一個是經膽囊管，一個是經膽總管。隨著LC成熟后，本研究采用的是后者，即腹腔鏡膽總管切開探查術。其優點為術中易于聯合膽道鏡，不僅可以處理各種膽總管結石，且不受結石位置、大小的限制，還可順利探查膽總管下端和肝總管、肝內膽管。國內報道多數亦采用經膽總管切開入路[3]。目前LCH-TD手術方式已經在臨床上廣泛應用。

LCH-TD術具有很多優點：微創創傷小，膽道損傷小，膽總管切口小，無開腹手術時取石鉗、刮勺對膽道的機械性損傷，切口美觀無疤痕，符合審美觀，而且結合膽道鏡探查取石，結石取凈率較高，并發癥少，對機體干擾小，術后患者恢復快，當天和次日即可下床及進食，住院時間短，費用低，減輕了患者的痛苦和經濟負擔，手術效果與開腹手術相同。本組研究LCH-TD與OCH-TD手術相比，兩組手術均獲成功，治療組與對照組比較，術中失血量少、術后疼痛例數少、術后肛門平均排氣時間早、術后平均住院時間短，并且有顯著性差異。但是腹腔鏡對腹腔干擾小，腹腔粘連較輕，因此，一般常規手術T管拔出時間為2周，LCH-TD術后要延長至少4周以上，另外對部分營養不良的患者、胃腸道功能恢復慢，伴有如肝病、糖尿病、心腦血管疾病、慢性腎病等疾病的患者，至少要延長到5周以上，并且行B超或T管造影檢查，確定沒有膽漏及局部積液等不良反應后方可拔出T管。LCH-TD術常見的并發癥有術中出血、膽漏、膽總管狹窄、腹腔殘留結石和術后膽道出血[4-5]。本研究兩組手術成功，均未發生膽漏，但OCH-TD組有5例切口感染，發生率為7.94%，LCH-TD無感染及其他并發癥發生。筆者認為有效預防并發癥與術者操作技術的嫻熟程度，尤其是腹腔鏡下縫合技術、T管放置時間長短及溫氏孔引流管放置有很大關系。

隨著腹腔鏡、膽道鏡及操作技術的不斷改進和提高，腹腔鏡手術已經成為外科臨床的一種治療結石的新興技術，甚至可以作為左肝外葉切除的成功治療經驗[6]。理論上LCHTD與OCH-TD適應證應該相同，但是腹腔鏡手術與開腹手術客觀上仍有一定的差異。腹腔鏡手術存在手眼分離的缺陷，鏡下顯露、分離、止血、結扎、縫合均較困難。實際上LCH-TD適應證比OCH-TD要窄。手術的成功還與病例選擇是否合適密切相關。對于患有嚴重肝硬化、膽道狹窄、急性膽道感染、右肝萎縮肝門旋轉、有肝部分切除指征、膽道手術史肝門嚴重粘連等患者，建議采用OCH-TD術[7]。筆者總結臨床經驗和文獻認為LCH-TD的適應證有原發或繼發膽總管結石；伴左右肝管結石；伴肝內少量較少結石；伴或不伴膽囊結石；膽總管炎癥狀明顯或較重時[8]。

為提高手術的成功率和減少并發癥的發生，術前要組織專家進行會診討論，仔細分析患者綜合病情，術者必須具備熟練的腔鏡手術技術和熟練的腔內縫合打結技術，以及纖維膽道鏡的操作和術中套石網取石技術，對復雜的手術一定要選擇科室技術水平較高的醫生上臺操作，盡量避免安排腹腔鏡初學者獨立操作，降低醫療事故和糾紛的發生率。LCHTD治療膽囊結石并膽總管結石是一種創傷小、恢復快、療效好的手術方式。筆者認為，LCH-TD可作為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選手術方法。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.人民衛生出版社,2008:1797-1802.

[2]譚洪育,吳紅,薛峰,等.腹腔鏡膽總管切開取石的臨床應用(附36例報告)[J].江西醫藥,2010,45(5):416.

[3]陳安平,魯美麗,高珂,等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):82-84.

[4]陳學敏,孫冬林,薛衛.纖維膽道鏡輔助下膽總管探查一期縫合56例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2007,16(7):710-711.

[5]陳小勛,黃順榮,羅漢傳,等.腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合與置T管引流的比較[J].中國普通外科雜志,2007,16(7):666-668.

[6]余向群.腹腔鏡的發展與現狀[J].中國微創外科雜志,2002,2(1):63-64.

[7]曾海鋒,黃擎雄,馮平腹,等.腔鏡膽總管切開探查取石46例報告[J].嶺南現代臨床外科,2006,6(1):29.

[8]張德波,郭獻庭,徐增輝.腹腔鏡膽總管探查取石術86例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2004,10(6):38.